Опухоли и кисты средостения.
01.11.2016За последние два десятилетия были достигнуты значительные успехи в диагностике опухолей и кист средостения. Это объясняется введением новых, более совершенных методов исследования средостения, а также достижением более хороших результатов при лечении (особенно хирургическом) этих заболеваний. В настоящее время не достаточно поставить общий диагноз „опухоль средостения», который раньше включал в себя даже ряд болезней, не имеющих ничего общего с опухолями (воспаления, кисты и др.). От правильной и своевременной диагностики медиастинальных опухолей и кист зависит выбор метода лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического) и его успех. Однако следует сказать, что несмотря на значительные успехи (достигнутые в распознавании этих заболеваний, процент диагностических ошибок все еще высокий: по данным различных авторов он движется между 16 (Лукьянченко) и 30—60% (М. И. Карлина, В. М. Бенцианова и др.). Одной из причин диагностических ошибок является то обстоятельство, что ряд одинаковых клинических и рентгенологических симптомов имеет место при различных видах опухолей и кист средостения.
Однако и в этом случае существуют некоторые клинико-рентгенологические особенности, позволяющие найти правильный путь к диагнозу. Для того, чтобы поставить правильный диагноз, необходимо применять правильно выбранные методы исследования, используя в начале более простые и доступные.
Обычное физическое исследование в начале заболевания почти ничего не дает для диагностики. Лишь опухолевые образования сравнительно большой величины, растущие по направлению к легкому, дают притупление перкуторного звука, а при аускультации — изменение дыхания (ослабленное, отсутствующее). Можно наблюдать медиастинальный компрессивный синдром, выраженный в различной степени. Для уточнения диагноза наибольшее значение имеют как рентгенологический, так и некоторые специальные клинические методы исследования. Рентгенологическое исследование следует производить в различных проекциях (прямой, боковой, косых). С помощью этого метода можно определить ряд морфологических и функциональных особенностей патологической тени: локализацию, форму, очертания, строение, подвижность (собственные или проведенные пульсации), взаимоотношения с соседними органами и др. Известно, например, что некоторые опухоли и кистозные образования располагаются преимущественно в определенных частях средостения: дермоидные кисты, тератомы тимома, внутригрудной зоб, липомы обычно локализуются в переднем средостении, а неврогенные опухоли — в заднем, лимфогрануломатоз развивается чаще всего в верхнем переднем средостении двусторонне; медиастинальная форма рака легкого локализуется в верхнем переднем средостении, чаще справа. Контуры патологической тени могут быть различными: резкими и гладкими или неровными (особенно при прорастании опухоли в легкое), прямолинейными (если они образуются за счет оттесненных опухолью верхней полой или безымянной вен); они могут быть в виде выпуклой дуги (когда процесс исходит из одного центра) или полиморфными, полициклическими (при вовлечении в процесс нескольких сросшихся между собой лимфатических узлов). Быстрое увеличение затемнения говорит чаще всего о его злокачественном характере. Томография дает больше возможностей, чем обычное рентгенологическое исследование, выявить некоторые морфологические особенности опухолевой тени, а также изменения в соседних органах (смещение трахеи, пищевода, сосудов, расширение бифуракционного угла трахеи). Значительную помощь, особенно для определения топографических взаимоотношений между патологической тенью и соседними органами, оказывает поперечная томография. В последние годы применяется и пневмомедиастинография. Этот метод, особенно при его сочетании с томографией может оказаться полезным при дифференциальном диагнозе с легочными и медиастинальными процессами, при исследовании тени и ее взаимоотношениях с соседними органами. Пользуются также следующими методами: контрастным исследованием пищевода (для доказательства изменений в нем), диагностическим пневмотораксом и реже — ангиокардиографией (для дифференциального диагноза с аневризмой), бронхографией и бронхоскопией (определение наличия первичного легочного рака). Из более специальных клинических и лабораторных методов применяются: цитологическое исследование мокроты (поиск опухолевых клеток), плеврального пунктата, реакция Касони и Вейнберга (при подозрении на наличие эхинококка средостения), реакция Вассермана (дифференциальный диагноз с аневризмой), туберкулиновые пробы (туберкулезный бронхонодулит), пункция и биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов и др. В более редких случаях, когда описанные методы исследования все же не дают возможности поставить диагноз можно прибегнуть к аспирационной биопсии или пробной торакотомии. Аспирационную биопсию производят в тех случаях, когда опухоль больших размеров, располагается вблизи грудной стенки и не имеется подозрений, что она может оказаться аневризмой, эхинококком или каким-либо воспалительным процессом.
После того, как будет определена локализация процесса в средостении и опухолевой характер заболевания, следует решить вопрос о том, доброкачественная или злокачественная опухоль имеет место в данном случае, от чего и зависит прогноз заболевания, а также и выбор метода лечения. При решении этого вопроса следует иметь в виду и правильно истолковывать данные всего комплекса клинико-рентгенологических исследований. В этом отношении, особую ценность представляют клинические симптомы заболевания. Рост доброкачественных опухолей часто бывает бессимптомным, клинические признаки появляются и нарастают постепенно. Для злокачественных опухолей характерно более отчетливое, иногда острое начало, клинические симптомы нарастают быстро. О злокачественности процесса говорят также: высокая температура, потливость, приступообразный кашель, кров в мокроте, общая слабость и потеря веса, бледность кожи и слизистых; чаще и в большей степени по сравнению с доброкачественными опухолями выражен компрессивный медиастинальный синдром. Выпячивание грудной клетки говорит скорее о доброкачественном новообразовании (расположенном вблизи грудной стенки, с медленным продолжительным ростом, больших размеров). Изменения в картине крови чаще наблюдаются при злокачественных опухолях (понижение гемоглобина, ускоренное оседание эритроцитов, лейкоцитоз и др.). При злокачественных новообразованиях в мокроте и плевральном пунктате можно обнаружить опухолевые клетки. Часто можно найти увеличенные периферические лимфатические узлы, доступные для биопсического исследования. При рентгенологическом исследовании нередко отмечаются неровные размазанные очертания патологической тени (прорастание опухоли в легкое), а также сдавление и сужение соседних органов вследствие инфильтративного роста. Паралич диафрагмального нерва и наличие плеврального выпота в большинстве случаев говорят о злокачественности процесса. Плотные включения внутри тени опухоли и в ее капсуле обычно встречаются при доброкачественных опухолях; узоры соседних костей с их гладким очертанием без прорастания в костную ткань также чаще наблюдаются при доброкачественных опухолях (особенно при неврогенных) и аневризмах. Иногда для того, чтобы решить вопрос, является ли данная опухоль доброкачественной или злокачественной с диагностической целью применяют рентгенотерапию: доброкачественные новообразования не реагируют на облучение, в то время как злокачественные, спустя некоторое время претерпевают обратное развитие в различной степени.
При умелом использовании данных, полученных при тщательном и углубленном клинико-рентгенологическом исследовании в большинстве случаев удается решить правильно вопрос относительно того, является ли данное новообразование доброкачественным или злокачественным. Изредка приходится прибегать к пункции опухоли или к пробной торакотомии с последующим гистологическим исследованием.
В настоящее время существует множество классификаций медиасти- нальных опухолей и кистозных образований, но ни одна из них не является общепринятой. R. Lenk предлагает следующую классификацию:
- Железистые опухоли средостения: 1) первичная лимфосаркома, 2) лимфогрануломатоз, 3) метастатические опухоли, 4) лейке- мический и алейкемический лимфаденоз, 5) острый воспалительный отек лимфатических узлов, 6) туберкулез лимфатических узлов.
- Внутригрудной зоб.
III. Злокачественные опухоли вилочковой железы.
- IV. Доброкачественные опухоли вилочковой железы.
- Гиперплазия вилочковой железы.
- Опухоли перикарда.
VII. Опухоли сердца.
VIII. Невромы.
- Фибромы и липомы.
- Кистозные образования.
В классификацию Lenk без достаточных оснований включены в группу опухолевых заболеваний такие состояния, как острый отек и туберкулез лимфатических узлов, а в свою очередь пропущены некоторые опухоли, например хондрома, остеома и др.
Весьма неполной является и классификация С. Г. Коломенского, который делит опухоли средостения на первичные и вторичные. К первичным опухолям он относит только лимфосаркому, лимфогрануломатоз, злокачественный загрудинный зоб, тимому, невриному, а ко вторичным — метастазы в лимфатические узлы.
Б. Я. Лукьянченко делит медиастинальные опухоли и кисты на: 1. Опухоли и опухолевидные поражения лимфатических узлов средостения:
а) лимфогрануломатоз, б) лимфосаркома, в) медиастинальная форма рака легкого, г) метастатические опухоли лимфатических узлов, д) лейкозы.
Неврогенные опухоли: а) доброкачественные, б) злокачественные.
Опухоли вилочковой железы: а) доброкачественные, б) злокачественные.
Опухоли соединительнотканного происхождения: а) доброкачественные,
б) злокачественные. 5. Внутригрудной зоб: а) доброкачественный, б) злокачественный. 6. Кисты: а) дермоидные кисты и тератомы, б) кисты перикарда, в) эхинококковые кисты, г) другие врожденные кисты.
Классификация Лукьянченко основывается прежде всего на органном происхождении данного опухолевого процесса. Исключение делается для кист, при которых часто трудно установить, из какого органа они берут свое начало. Эта классификация является весьма, полной, наглядной и удобной для практического пользования.
Удаление фиброаденомы путем вылущивания опухоли без удаления окружающих тканей молочной железы это энуклеация. Более подробную информацию вы можете узнать пройдя по ссылке выше.