Опухоли и кисты средостения.

01.11.2016

ouxoli-sredosteniyaЗа последние два десятилетия были достигнуты значительные успехи в диагностике опухолей и кист средостения. Это объясняется введением новых, более совершенных методов исследования средостения, а также достижением более хороших результатов при лечении (особенно хирурги­ческом) этих заболеваний. В настоящее время не достаточно поставить общий диагноз „опухоль средостения», который раньше включал в себя даже ряд болезней, не имеющих ничего общего с опухолями (воспаления, кисты и др.). От правильной и своевременной диагностики медиастинальных опухолей и кист зависит выбор метода лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического) и его успех. Однако следует сказать, что несмотря на значительные успехи (достигнутые в распознавании этих заболеваний, процент диагностических ошибок все еще высокий: по данным различных авторов он движется между 16 (Лукьянченко) и 30—60% (М. И. Карлина, В. М. Бенцианова и др.). Одной из причин диагностических ошибок яв­ляется то обстоятельство, что ряд одинаковых клинических и рентгеноло­гических симптомов имеет место при различных видах опухолей и кист средостения.

Однако и в этом случае существуют некоторые клинико-рентгенологи­ческие особенности, позволяющие найти правильный путь к диагнозу. Для того, чтобы поставить правильный диагноз, необходимо применять правильно выбранные методы исследования, используя в начале более простые и доступные.

Обычное физическое исследование в начале заболевания почти ничего не дает для диагностики. Лишь опухолевые образования сравнительно большой величины, растущие по направлению к легкому, дают притупление перкуторного звука, а при аускультации — изменение дыхания (ослабленное, отсутствующее). Можно наблюдать медиастинальный компрессивный синдром, выраженный в различной степени. Для уточнения диагноза наибольшее значение имеют как рентгенологический, так и некоторые специальные клинические методы исследования. Рентгеноло­гическое исследование следует производить в различных проекциях (пря­мой, боковой, косых). С помощью этого метода можно определить ряд мор­фологических и функциональных особенностей патологической тени: ло­кализацию, форму, очертания, строение, подвижность (собственные или проведенные пульсации), взаимоотношения с соседними органами и др. Известно, например, что некоторые опухоли и кистозные образования рас­полагаются преимущественно в определенных частях средостения: дермоидные кисты, тератомы тимома, внутригрудной зоб, липомы обычно локализуются в переднем средостении, а неврогенные опухоли — в заднем, лимфогрануломатоз развивается чаще всего в верхнем переднем средо­стении двусторонне; медиастинальная форма рака легкого локализуется в верхнем переднем средостении, чаще справа. Контуры патологической тени могут быть различными: резкими и гладкими или неровными (особенно при прорастании опухоли в легкое), прямолинейными (если они образуются за счет оттесненных опухолью верхней полой или безымянной вен); они могут быть в виде выпуклой дуги (когда процесс исходит из одного центра) или полиморфными, полициклическими (при вовлечении в процесс не­скольких сросшихся между собой лимфатических узлов). Быстрое уве­личение затемнения говорит чаще всего о его злокачественном характере. Томография дает больше возможностей, чем обычное рентгенологическое исследование, выявить некоторые морфологические особенности опухо­левой тени, а также изменения в соседних органах (смещение трахеи, пи­щевода, сосудов, расширение бифуракционного угла трахеи). Значитель­ную помощь, особенно для определения топографических взаимоотношений между патологической тенью и соседними органами, оказывает поперечная томография. В последние годы применяется и пневмомедиастинография. Этот метод, особенно при его сочетании с томографией может оказаться полезным при дифференциальном диагнозе с легочными и медиастинальными процессами, при исследовании тени и ее взаимоотношениях с сосед­ними органами. Пользуются также следующими методами: контрастным исследованием пищевода (для доказательства изменений в нем), диагности­ческим пневмотораксом и реже — ангиокардиографией (для дифферен­циального диагноза с аневризмой), бронхографией и бронхоскопией (опре­деление наличия первичного легочного рака). Из более специальных кли­нических и лабораторных методов применяются: цитологическое исследо­вание мокроты (поиск опухолевых клеток), плеврального пунктата, ре­акция Касони и Вейнберга (при подозрении на наличие эхинококка средо­стения), реакция Вассермана (дифференциальный диагноз с аневризмой), туберкулиновые пробы (туберкулезный бронхонодулит), пункция и би­опсия увеличенных периферических лимфатических узлов и др. В более редких случаях, когда описанные методы исследования все же не дают возможности поставить диагноз можно прибегнуть к аспирационной би­опсии или пробной торакотомии. Аспирационную биопсию производят в тех случаях, когда опухоль больших размеров, располагается вблизи груд­ной стенки и не имеется подозрений, что она может оказаться аневризмой, эхинококком или каким-либо воспалительным процессом.

После того, как будет определена локализация процесса в средостении и опухолевой характер заболевания, следует решить вопрос о том, добро­качественная или злокачественная опухоль имеет место в данном случае, от чего и зависит прогноз заболевания, а также и выбор метода лечения. При решении этого вопроса следует иметь в виду и правильно истолко­вывать данные всего комплекса клинико-рентгенологических исследований. В этом отношении, особую ценность представляют клинические симптомы заболевания. Рост доброкачественных опухолей часто бывает бессимптом­ным, клинические признаки появляются и нарастают постепенно. Для злокачественных опухолей характерно более отчетливое, иногда острое начало, клинические симптомы нарастают быстро. О злокачественности процесса говорят также: высокая температура, потливость, приступооб­разный кашель, кров в мокроте, общая слабость и потеря веса, бледность кожи и слизистых; чаще и в большей степени по сравнению с доброкачест­венными опухолями выражен компрессивный медиастинальный синдром. Выпячивание грудной клетки говорит скорее о доброкачественном ново­образовании (расположенном вблизи грудной стенки, с медленным про­должительным ростом, больших размеров). Изменения в картине крови чаще наблюдаются при злокачественных опухолях (понижение гемогло­бина, ускоренное оседание эритроцитов, лейкоцитоз и др.). При злока­чественных новообразованиях в мокроте и плевральном пунктате можно обнаружить опухолевые клетки. Часто можно найти увеличенные пери­ферические лимфатические узлы, доступные для биопсического исследо­вания. При рентгенологическом исследовании нередко отмечаются не­ровные размазанные очертания патологической тени (прорастание опухоли в легкое), а также сдавление и сужение соседних органов вследствие инфильтративного роста. Паралич диафрагмального нерва и наличие пле­врального выпота в большинстве случаев говорят о злокачественности процесса. Плотные включения внутри тени опухоли и в ее капсуле обычно встречаются при доброкачественных опухолях; узоры соседних костей с их гладким очертанием без прорастания в костную ткань также чаще на­блюдаются при доброкачественных опухолях (особенно при неврогенных) и аневризмах. Иногда для того, чтобы решить вопрос, является ли данная опухоль доброкачественной или злокачественной с диагностической целью применяют рентгенотерапию: доброкачественные новообразования не реа­гируют на облучение, в то время как злокачественные, спустя некоторое время претерпевают обратное развитие в различной степени.

При умелом использовании данных, полученных при тщательном и углубленном клинико-рентгенологическом исследовании в большинстве случаев удается решить правильно вопрос относительно того, является ли данное новообразование доброкачественным или злокачественным. Из­редка приходится прибегать к пункции опухоли или к пробной торакотомии с последующим гистологическим исследованием.

В настоящее время существует множество классификаций медиасти- нальных опухолей и кистозных образований, но ни одна из них не явля­ется общепринятой. R. Lenk предлагает следующую классификацию:

  1. Железистые опухоли средостения: 1) первичная лимфосаркома, 2) лимфогрануломатоз, 3) метастатические опухоли, 4) лейке- мический и алейкемический лимфаденоз, 5) острый воспалитель­ный отек лимфатических узлов, 6) туберкулез лимфатических узлов.
  2. Внутригрудной зоб.

III. Злокачественные опухоли вилочковой железы.

  1. IV. Доброкачественные опухоли вилочковой железы.
  2. Гиперплазия вилочковой железы.
  3. Опухоли перикарда.

VII. Опухоли сердца.

VIII. Невромы.

  1. Фибромы и липомы.
  2. Кистозные образования.

В классификацию Lenk без достаточных оснований включены в группу опухолевых заболеваний такие состояния, как острый отек и туберкулез лимфатических узлов, а в свою очередь пропущены некоторые опухоли, например хондрома, остеома и др.

Весьма неполной является и классификация С. Г. Коломенского, ко­торый делит опухоли средостения на первичные и вторичные. К первичным опухолям он относит только лимфосаркому, лимфогрануломатоз, злока­чественный загрудинный зоб, тимому, невриному, а ко вторичным — мета­стазы в лимфатические узлы.

Б. Я. Лукьянченко делит медиастинальные опухоли и кисты на: 1. Опу­холи и опухолевидные поражения лимфатических узлов средостения:

а)   лимфогрануломатоз, б) лимфосаркома, в) медиастинальная форма рака легкого, г) метастатические опухоли лимфатических узлов, д) лейкозы.

Неврогенные опухоли: а) доброкачественные, б) злокачественные.

Опухоли вилочковой железы: а) доброкачественные, б) злокачественные.

Опухоли соединительнотканного происхождения: а) доброкачественные,

б)   злокачественные. 5. Внутригрудной зоб: а) доброкачественный, б) зло­качественный. 6. Кисты: а) дермоидные кисты и тератомы, б) кисты пе­рикарда, в) эхинококковые кисты, г) другие врожденные кисты.

Классификация Лукьянченко основывается прежде всего на органном происхождении данного опухолевого процесса. Исключение делается для кист, при которых часто трудно установить, из какого органа они берут свое начало. Эта классификация является весьма, полной, наглядной и удобной для практического пользования.

Удаление фиброаденомы путем вылущивания опухоли без удаления окружающих тканей молочной железы это энуклеация. Более подробную информацию вы можете узнать пройдя по ссылке выше.

Комментировать

Поиск
Поделиться
Материал на сайте
Опубликованный материал на сайте является исключительно ознакомительным. Перед применением методов лечения проконсультируйтесь у врача. Есть противопоказания.
Карта сайта