Определение, механизм, интенсивность, дифференциальная диагностика и лечение кашля.

Определение кашля.

Кашель — это сложный рефлекторный акт, центр которого лежит в продолговатом мозгу поблизости от дыхательного центра. Кашель в зна­чительной степени подчинен и нашей воле: он может быть не только произ­вольно вызван вами, но нередко и подавлен.

Кашель — это, по меткому выражению английского физиолога, сторожевой пес, который охраняет легкие от внедрения инородных тел в имеете с тем заботится о немедленном их выведении, если они сюда по­пали.

В норме легкие очищаются от инородных тел, попадающих в бронхи из воздуха, в первую очередь от пыли и бактерий, а также от слизистых выделений желез двумя путями. Часть инородных тел проникает в слизи­стую бронхов и выводится оттуда но лимфатическим путям, большая же часть поднимается мерцательным эпителием по слизистой бронхов квер­ху до голосовой щели, откуда выводится в полость рта. Двигательная энергии мерцательного эпителия довольно внушительна и, как показали Наблюдения над движением эпителия через проделанное в трахее собаки окошечко, способна поднять наверх весьма значительные массы слизи. Энергии движения мерцательного эпителия до того велика, что семена ликоподия передвигаются по слизистой трахеи собаки кверху со скоростью 0,3—0,1 мм в секунду. Движения мерцательного эпителия являются един­ственной силой, которая при нормальных условиях выводит слизь и пы­левые частицы из мелких бронхов и бронхиол- Работой мерцательного эпи­телия объясняется то, что у людей нередко с большой легкостью, особенно по утрам, отделяется накопившаяся за голосовой щелью мокрота почти без кашлевых движении. Таким образом, несомненно, что для выделения наружу слизистых масс кашель не всегда является абсолютной необхо­димостью.

Механизм образования кашля.

 Механизм кашля заключается в следующем: после глубокого вдоха голосовая щель закрывается, давление и грудной метке под действием брюшного пресса и дна диафрагмы быстро поднимается, и через открыв­шуюся голосовую щель воздух уже в фазе выдоха под сильным давлением и с шумом толчкообразно вырывается из легких наружу, увлекая за собой все, что попадает по пути, в первую очередь, конечно, слизисто-гнойные массы из бронхов, трахеи, гортани и зева.

 Физикальный эффект кашлевого толчка значителен. Объем воздуха выталкиваемого из легких во время кашля, при среднем давлении воздуха в грудной клетке, равном 140 мм ртутного столба, выражается примерно в 12 лет в секунду (Рорер). Скорость движения воздуха в различных частях легких следующая:

Глотка                                                            50—120    м/сек

Трахея                                                             15—35      м/сек

Основной бронх                                          13—32      м/сек

Бронх диаметром в 6 мм                       24—62      м/сек

Бронхиолы пятого  порядка               1,2—6       м/сек

Респираторные                                         0,5—2,5     м/сек

Огромная сила этих воздушных скоростей становится наглядной, если сравнить ее со скоростью ветров но шкале Бофора. Так, скорость ветра № 9 в 18 м/сек опреде­ляется уже как буря, a № 12 в 50 м/сек — как ураган. Не следует, однако, забывать, что при кашле из легких выводится не только воздух, но и слизисто-гнойные массы, продвижении которых но тонким трубкам наталкивается на огромное сопротивление. Как показали опыты, даже при давлении, значительно превышающем норму, не уда­ется протолкнуть мокроту через стеклянную трубку диаметром в 1 мм. Поэтому надо полагать, что как бы ни был интенсивен кашель, он по может удалить мокроту на междольковых бронхиол.

Таким образом, наиболее эффективных кашлевых толчков следует ожидать в голосовой щели, в трахее и более крупных бронхах, а также в полостях легких, если эти полости сообщаются с более крупными бронхами.

Что касается исходного пункта кашлевого рефлекса, то все авторы го­ворят о существовании кашлевых зон, раздражение которых вызывает кашель. Зоны эти следующие: а) область задней стоики гортани между свободными краями истинных голосовых связок, б) нижняя поверхность связок вплоть до крикоидного хряща, в) бифуркационная зона.

Но лишено интереса восстановить в памяти тщательно поставленные еще в прошлом столетии опыты Нотнагеля, которые легли в основу кли­ники кашля. Они показали следующее.

1. В норме слизистая гортани над истинными связками и верхняя  поверхность связок не чувствительны к раздражениям, поэтому кашель отсюда вызвать нельзя. Раздражение же задней стенки гортани или области между свободными краями истинных голосовых связок немедленно вызывает энергичные кашлевые толчки.

2.   Нижний поверхность связок вплоть до крикоидного хряща является наиболее чувствительным методом для возникновения рефлекторного кашля.

3. Раздражение слизистой трахеи всегда ведет к кашлю, хотя чувствительность ее значительно уступает чувствительности слизистой гортани, при открытой трахее чувствительность ее слизистой быстро падает, и через некоторое время кашля отсюда вызвать уже не удается.

Эти опыты вполне совпадают с клиническими наблюдениями. У больных со све­жими катаррами трахеи легко удается вызвать кашель при нажимании на нижнюю часть jiguli sterni непосредственно над рукояткой грудины. В этом случае давление производится на слизистую трахеи, откуда и вызывается чувствительное раздражение, а но на лежащую выше слизистую гортани.

4.  Раздражением бифуркационной зоны почти так же легко вызвать кашель, как раздраженней гортани.

Интенсивность кашля.

Интенсивность кашля отнюдь не соответствует количеству вы­деляемой мокроты. Приходится иногда поражаться, что длительный тяже­лый приступ кашля, который больной никак не может купировать, сразу обрывается после того, как с последним толчком выводится комочек слизи, иногда величиной с горошину. Сухой кашель, особенно интенсивный в утренние и вечерние часы, вызывается усиленными колебаниями темпера­туры, например, при переходе из холодного помещения в теплую ком­нату или, наоборот, из теплого помещения на холод, возможно, и при согревании в постели, после того как больной лег спать.

Сухой кашель нередко связан с неприятным ощущением щекотания, которое локализуется то в области нижней части гортани, то под груди­ной, но ходу трахеи, и постоянно вызывает все новые позывы к кашлю.

Интенсивность кашля бывает различной: встречается то легкое по­кашливание, особенной ранних стадиях развития процесса, которое срав­нительно мало беспокоит больного, то довольно сильный кашель, главным образом по утрам, когда больной выделяет всю накопившуюся за ночь в воздухоносных путях мокроту, а в течение всего дня кашляет уже мало. Наконец, бывает мучительный надсадный кашель, который не дает боль­ному ни минуты покоя и совершенно изводит его. Приступы кашля иногда настолько бурны, что больной почти задыхается и, вследствие образовав­шегося венозного застои в системе верхней полой ионы, лицо его стано­вится синюшным, больной на момент почти теряет сознание и после глубокого вдоха опять приходит в себя. Такой кашель не только лишает больного сна и покоя, но и вызывает иногда ряд осложнений кровохарка­ние, одышку, цианоз, головные боли и др.

Иногда при длительном кашле появляется боль  в обоих подреберьях, вызванная повторными усиленными сокращениями брюшных мышц при экспираторных толчках во время кашля. Кашель становится при этом до того болезненным, что больной старается максимально его задержать и кашлять как можно более поверхностно. Врачу, наблюдающему со стороны эту картину, кажется, что у больного острый сухой плеврит. Значение кашля усугубляется еще тем, что он принимает немалое участие в эндогенно-бронхогенном распространении туберкулезного инфекта, в разви­тии аспирационных метастазов.

В общем, интенсивность кашля более или менее пропорциональна рас­пространенности легочного процесса, по нередко больной, несмотря на значительные изменения в легких, но кашляет и не выделяет мокроты. Мы наблюдаем это при инфильтративных, а еще чаще при гематогенно-диссеминированных формах туберкулеза.

Дифференциальная диагностика кашля.

 Интересным является вопрос, отражаются ли на характере кашля особенности процесса в легком. Мы должны отметить, что в известной степени это имеет место.

Достаточно известен характер кашля при коклюше в спазматическом периоде заболевания. Приступ состоит из отдельных, быстро следующих один за другим кашлевых толчков; во время вдоха выслушиваются харак­терные свистящие шумы, вызванные прохождением воздуха через спазма­тически суженную голосовую щель.

Точно так же у детей с опухолевидным туберкулезом бронхиальных лимфатических узлов в связи со сжатием основного бронха прикорне­выми лимфатическими узлами, а иногда и трахеи, бифуркационной груп­пой лимфатических узлов кашель принимает судорожный, коклюшеобразный, лающий характер с постепенным металлическим оттенком. Иногда же встречается и так называемый битональный кашель, при котором, на­ряду с глубоким низким тоном, выделяется громкий, высокий, свистящий звук. Опытный врач уже по характеру подобного кашля может поставить правильный диагноз.

Сухой кашель, наблюдающийся при сухих, а иногда и при выпотных плевритах, в начальных фазах заболевания в связи с большой болевой чувствительностью измененной плевры носит поверхностный, щадящий характер в виде коротких рывков. Больной стремится рефлекторно всеми килами задержать кашель из-за болей.

При больших кавернах кашель иногда звучит глухо, пусто, но с при­месью высокого, почти металлического тембра, вероятно, в связи с обра­зующимся резонансом в полости каверны. Этот резонанс может возникнуть также в полости рта, когда голосовая щель недостаточно замкнута.

При туберкулезе гортани и затрудненном закрытия голосовой щели кашель хриплый, беззвучный, весьма характерный, тоже часто дающий возможность поставить диагноз на расстоянии. Гиппократ говорит об этом кашле следующее: «Горло наполняется чем-то вроде пуха; оно свистит, точно через трубку».

Имеются попытки определить по особенностям кашля его связь с характером поражения легких.

Так, при хроническом течении туберкулеза тип кашля различен в за­висимости от характера патологоанатомических изменений: при продук­тивно-фиброзных формах кашель вызывает гораздо больше субъективных жалоб, чем кашель при экссудативно-казеозных процессах с более, небла­гоприятным прогнозом. Свойственный экссудативным формам значитель­ный распад с образованием множественных каверн создает все предпо­сылки для отделения обильной мокроты, которая со своей стороны вызы­вает необходимость в усиленном откашливании. Кашель в атом случае влажный, мокрота отделяется обычно легко, интенсивность кашля соот­ветствует количеству выделяемой мокроты, после отхождения, которой больной уже не кашляет до тех нор, пока у него опять не накопится мок­рота. Лишь в некоторых случаях, например, при развитии язвенных про­цессов в стенках трахеи и бронхов, особенно в области кашлевых зон, появляются приступы судорожного рефлекторного, подчас весьма мучи­тельного кашля без выделения мокроты.

Иную картину мы видим при продуктивно-фиброзных формах. В этих случаях количество выделяемой мокроты далеко не соответствует интен­сивности и частоте приступов кашля: наблюдается интенсивный, постоян­ный, истощающий больного сухой кашель, количество же выделяемой мок­роты подчас совершенно ничтожно. Мокрота отделяется с большим трудом, приступ кашля длятся долго. Причина этого заключается не только в вязкости отделяемых слизисто-гнойных масс, но также в хроническом катаральном бронхите и раздражении слизистой трахеи и бронхов, вы­званных фиброзным процессом в легких. В этих случаях наблюдается сме­шение, сжатие и сгибание бронхов с последующими воспалительными из­менениями их стенок и образованием бронхоэктазов. Развивающиеся при этом препятствия в малом кругу кровообращения приводят к застой­ным бронхитам, за которыми раньше или позже наступает одышка. Все это вызывает частое раздражение слизистой и сухой мучительный кашель без мокроты или с незначительным ее выделением, не приносящим боль­ному облегчения или хотя бы временного успокоения. Такой кашель появ­ляется чаще ночью, чем днем, обычно приступами, несколько раз в течение ночи и лишает больного покоя.

Все сказанное об известном отображении качественности легочного процесса в характере кашля,  конечно, далеко не является абсолют­ ной догмой, но в основном, верно, то, что при хроническом туберкулезе, особенно при циррозе, гораздо чаще встречаются хронические бронхиты, а потому эти больные сильнее и чаще кашляют и гораздо больше страдают от кашля, чем больные с острыми формами туберкулеза.

При кавернозных формах туберкулеза только в редких случаях от­сутствует отхаркивание мокроты.

Патогномоничен кашель часто и для острого милиарного туберкулеза. Кашель в данном случае бывает непрестанный, буквально не дающий больному покоя, крайне мучительный, значительно усугубляющий имею­щуюся у больного тяжелую одышку. Вызывается ли этот кашель множест­венным давлением бугорков на мелкие бронхи или раздражением от воз­действия густо высеянных бугорков в области кашлевых зон, или же это кашель центрально-токсический,— установить трудно.

Сильный кашель, подчас весьма тягостный, нередко наблюдается при отеке легких. Сопровождаясь выделением обильной серозно-пенистой, иногда окрашенной кровью мокроты, этот кашель может сигнализировать о начале отека легких, наступившего в связи с острой недостаточностью сердца.

У больных туберкулезом мокрота но виду и свойствам ничем не отличается от мокроты при банальном хроническом бронхите. Стекловидно-слизистая мокрота, которая наблюдается при начальных формах туберкулеза, но мере прогрессировании заболевании и развития каверны становится более вязкой, густой, слизисто-гнойной. Подобная мокрота в стакане с водой занимает верхний слой со спускающимися книзу длинными нитями слизи, в которые вкраплены отдельные белые комоч­ки, чаще всего казеозного распада. В дальнейшем мокрота становится все более гнойной и принимает зеленовато-желтый цвет. В сосуде с водой такая мокрота падает на дно, причем на поверхности воды остается слизисто-пенистая масса. Комки мокроты округлой монетовидной формы с неровными лохматыми краями часто встречаются при наличии каверн. В прошлом подобная мокрота называлась sputum numatosum или globulosum и считалась патогномоничной для каверн. Однако такой характер мокрота нередко приобретает и при бронхоэктазах и хронических абсцессах легких. В случаях со значительным распадом легочной ткани мок­рота падает на дно сосуда в виде серовато-зеленого осадка, который состоит из гноя и творожистых масс (sputa fundum petentia).

Количество мокроты при кавернозном туберкулезе в общем ограни­ченное. Значительное выделение мокроты заставляет думать о неспецифи­ческом заболевании, в первую очередь об абсцессе или бронхоэктазах, возможно наслоившихся на туберкулезный процесс. Однако при остром бурном распаде и образовании множественных каверн количество выде­ляемой мокроты нередко может достичь 200—300 см3. Реакция свежей мок­роты почти всегда щелочная. Обычно зеленоватый цвет мокроты зависит от примеси имеющегося в ней измененного гемоглобина. В отличие от мок­роты при нетуберкулезных заболеваниях, когда отмечается полное отсут­ствие белка или лишь следы его, мокрота больного туберкулезом, особенно при значительном распаде, довольно богата белком, количество которого достигает 10—12%. Ряд авторов придает этой находке диагностическое значение. Потеря организмом белка, выделяемого с мокротой в случаях ка­вернозного туберкулеза, доходит до 5—6 г в день, что составляет около 5-6 % всего азотистого обмена. Такую потерю, повторяющуюся ежедневно, постоянно, нельзя игнорировать. Она, несомненно, служит одной из при­чин постепенно развивающейся при хроническом туберкулезе кахексии и паренхиматозных изменений в органах.

Лечение кашля.

 Кашель является симптомом заболевания легких и защитным механизмом для легких. Поэтому, при лечение основного заболевания, кашель само собой пройдет. Но для облегчения кашля следует принимать средства разжижающие мокроту и облегчающие кашель. Таковых очень много – коделак, бромгексин, кленбутерол, доктор мом и многие другие. Так же существуют лекарственные средства, такие как настойка корня солодки, продающиеся в любой аптеке. В домашних условиях вы можете выпить чай с добавлением малинового варенья или меда. Но не забывайте, что лучше предотвратить заболевания, нежели лечить его симптомы. Поэтому не забывайте о мерах профилактики заболеваний легких и жизнь будет еще прекрасней.

Комментировать