Определение и дифференциальная диагностика острого, хронического и туберкулезного бронхита.

04.08.2014

Dihatelnaya-sistemaПодавляющее большинство бронхитов имеет неспецифическое проис­хождение и не удивительно, что терапевты и даже фтизиатры относятся к бронхитам несколько пренебрежительно, не считая их существенным ингре­диентом семиотики туберкулеза легких. Эта установка не всегда правиль­на. В ряде случаев бронхит является диференциально-диагностическим признаком не только отдельных неспецифических заболевании, но также признаком, определяющим туберкулезную природу процесса.

Целесообразно делить бронхиты по этиологическому признаку: а) инфекционные, составляющие большинство и развивающиеся как самостоя­тельное поражение дыхательного аппарата или как спутники инфек­ции, но вызванные тем же возбудителем, который составляет причину основного заболевания; б) неинфекционные, обусловленные химическими, механическими и термическими раздражителями; в) застойные, наблюдаю­щиеся при заболеваниях сердечно-сосудистого аппарата.

Одновременно мы различаем острый бронхит с длительно­стью в несколько дней или недель и хронический, который может существовать месяцы и годы и даже всю жизнь больного.

ostriy-bronhit

Острые бронхиты

встречаются особенно часто в детском и старческом возрасте. У детей играет роль сравнительно небольшая длина бронхиального дерева и малый просвет бронхов, вследствие чего ряд вред­ных воздействий, в первую очередь низкая температура вдыхаемого воз­духа, вызывает у них большее раздражение, чем у взрослых. В старческом возрасте выступают на сцену нарушения деятельности органов кровооб­ращения в связи с атеросклерозом и вызванным им застоем в малом кругу.

Острый бронхит лишь редко начинается с воспаления слизистой брон­ха; обычно ему предшествует поражение слизистой носа, зева и гортани — то, что мы называем насморком, ларингитом, фарингитом, или же иные инфекционные заболевания, составной частью которых бронхит и стано­вится.

Значительную роль в происхождении бронхита, несомненно, играет
индивидуальное предрасположение. Мы ежедневно убеждаемся, что из группы людей, живущих и работающих в одинаковых условиях, одни часто заболевают бронхитом, другие же — редко или вовсе им не заболевают.

Патологоанатомически острый бронхит выражается в том, что слизи­стая бронхов бывает резко гиперемирована,  красного или темно-красного цвета, разрыхленная и набухшая в зависимости от степени воспалительных изменений ткани. Воспалительный процесс в более тяжелых случаях не ограничивается одной слизистой, а нередко, особенно при втяжном течении, проникает глубже, захватывая всю стенку и даже перибронхиальную ткань.

В семиотике острого трахеобронхита, при котором поражена только трахея и крупные бронхи, важнейшим симптомом является кашель, к которому обычно присоединяется и ощущение неприятного щекотания вокруг трахеи и сзади грудины. Это раздражение слизистой трахеи нередко усиливается до ощущения жгучей боли в груди.

В первые дни заболевания выделяется скудное количество вязкой, стекловидной мокроты (старое название sputum crudum). В слизистой мокроты при микроскопическом исследовании находят в небольшом количестве плоский эпителий полости рта и мерцательный эпителий бронхов. Больше всего в мокроте лейкоцитов, причем число их в дальнейшем увеличивается при гнойных бронхитах. В дальнейшем количество мокроты увеличивается, она становится менее вязкой, слизисто-гнойной, легче отделяется: мокрота переходит, как говорили раньше, из spulum crudum в coctura. начальной стадии, когда отделение мокроты еще скудное. При выслушивании преобладают сухие бронхитические хрипы, однако и при отсутствии мокроты иногда выслушиваются влажные, так называемые пузырчатые хрипы. В свое время (в середине прошлого столетия) Траубе дал им объяснение, значительно отличающееся от общего представления о происхождении хрипов. Они возникают, не потому, что воздух проходит через жидкое содержимое бронхов в виде меньших и более крупных лопающихся пузырьков, как это утверждали  Лаэннек и Шкода, а потому, что прилипшие к стенкам бронхов слизистые массы отрываются током воздуха и своей вибрацией изводят шум.

При изменениях слизистой трахеи и крупных бронхов выслушиваются пинаемые жужжащие хрипы (ronchi sonori), при поражении бронхов крупного калибра — свистящие хрипы (ronchi sibilantes). В большинстве случаев выслушиваются одновременно и те, и другие шумы. Все бронхиальные шумы, пока паренхима легких не поражена не опасны, они бывают, в зависимости от места возникновения, крупно или пузырчатые. Если поражаются мелкие бронхи — бронхиолы,  как при капиллярном бронхите, то, наряду с более крупными, выслушиваются хрипы, по характеру мало чем отличающиеся от крепитируюших, дыхание везикулярное и, несмотря на его жесткий характер, лишен резкости, т. е. бронхиального оттенка, если,   конечно, в легком развилось инфильтративно-пневмонических изменений. Перкуторных изменений при остром бронхите не имеется. Воспалительный процесс в слизистой бронхов, окруженных неизмененной паренхимой легкого, естественно, не может создать почву для изменения высоты перкуторного тона. Только при значительном поражении и сужении мелких бронхов — при капиллярном бронхите — иногда возникают расширения верхних отделов легких, особенно надключичных впадин, с уменьшением границ тупости сердца. В таких случаях перкуторный той принимает коробочный оттенок.

На рентгенограмме острый бронхит ничем себя не выявляет, лишь при тяжелых гнойных формах с развитием перибронхита рисунок легкого значительно усилен. Однако картина язвенного эндобронхита, которую мы так часто видим при туберкулезе, здесь встречается крайне редко, разве только при выраженных бронхиолитах.

hronicheskiy-bronhit

Хронический бронхит

является результатом рецидивирующего острого бронхита или же длительного воздействия вредных факторов, ведущих к хроническим воспалительным изменениям слизистой дыхательных путей. Наибольшее значение имеют ядовитые газы способные вызвать как острый, так и хронический бронхит.

К хроническому бронхиту предрасполагают заболевания сердца, ве­дущие к застою в легких, эмфизема, пневмосклероз, сращение плевры, а также кифосколиоз. Вряд ли можно встретить больного с кифосколиозом без бронхита. Причина последнего ясна. Деформация грудной клетки соз­дает крайне неблагоприятные условия для работы легких. Легкие подвергаются сдавливанию и ателектазу, отдельные их части ограничены в euoui движениях и не могут расправляться. В таких легких нарушено кровообращение, в результате чего, как и при застое в легких, развивается застойный бронхит. Хронические бронхиты у тучных людей также зависят от застойных явлений, вызванных сердечной недостаточностью. Часто встречающиеся бронхиты у алкоголиков, несомненно, тоже вызваны застойными явлениями; об этом говорит наличие венэктазий на лице, осо­бенно на носу. Некоторые авторы полагают, что в возникновение бронхита у алкоголиков, известную роль играет выделяющийся через слизистую бронхов алкоголь, который вызывает парез мускулатуры сосудов и связи с ним гиперемию слизистой, а возможно, и деструкцию защитного слоя мерцательного эпителия.

При   хроническом бронхите аускультативно  преобладают свисты грубые бронхитические шумы. Вполне естественно, что аускультативная картина меняется, если к бронхиту присоединяются очаги бронхопневмонии или бронхоэктазы. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, обычно ослабленное, большей частью с удлиненным выдохом в связи с разви­вающейся эмфиземой. Перкуторный тон не изменяется.

В более поздних стадиях хронического бронхита, кроме грубых бронхитических шумов и свистов, выслушиваются и мелкопузырчатые хрипы, особенно в нижних частях легких, свидетельствующие о дальнейшем раз-1 витии процесса и поражении более мелких бронхов и бронхиол.

Следствием хронического бронхита всегда является эмфизема легких. С одной стороны, имеется длительное растяжение легких  постоянными усиленными вдыханиями, с другой стороны, в этом же направлении влияет затрудненное спадание легкого, вследствие сопротивления, развивающегося при хроническом бронхите, в связи с анатомическими изменениями бронхов.

С течением времени развиваются и интерстициальные изменения в легких, а также явления недостаточности со стороны сердца. Выявляется картина, известная под названием «легочное сердце».

Мокрота при хроническом течении заболевания отличается от таковой при остром бронхите. Различают слизистый, серозно-слизистый, слизисто-гнойный и чисто гнойный бронхит. Чисто слизистая, стекловидная мокрота наблюдается в случаях с незначительным ее выделением, когда имеется лишь набухание слизистой — catarrhe  sec (сухой бронхит) Ла­эннека.

Мокрота при сухом хроническом бронхите, как и при остром, вязкая, пристает к стенке стакана, она состоит из отдельных комочков, похожих на сваренное сало, почему и названа Лаэннеком «crachats perbes». Такая же мокрота иногда бывает при бронхиальной астме, а также в случаях эмфиземы без астмы.

Для этой формы заболевания характерен мучительный надсадный ка­шель. Подобные бронхиты сопровождаются значительным раздра­жением слизистой, кашель большей частью очень мучительный и тяжело переносится больным, так как мокрота вязкая и с трудом выводится на­ружу. Количество выделяемой мокроты скудное, больной кашляет впу­стую  и в виде длительного кашля не ощущает никакого облегчения. Другая форма хронического бронхита впервые описана Лаэннеком под названием catarrhe pituileus (влажный бронхит). В этих случаях мокрота, кроме слизи, содержит значительное количество серозной жид­кости. Мокрота обильная, ее количество достигает иногда 1 л в день. Поверхность мокроты покрыта пенистым с гноем слизи, из которого спускаются книзу желтовато-белые слизистые нити. Основное вещество мокроты имеет вид жидкого клея. Лаэннек сравнивает подобную мокроту с опущенным в воду яичным белком. Наиболее часто мокрота при хроническом бронхите носит характер слизисто-гнойной.

Влажный бронхит часто наблюдается при бронхиальной астме, а также при ряде нервных заболеваний с вероятным поражением блуждающего нерва.

При хроническом катаральном воспалении бронхов слизистая имеет бурокрасный оттенок, она утолщена и гиперпластически воспалительно изменена. Указывают на частую находку при хроническом бронхите ворсинчатых изменений на слизистой бронхов. На фоне гиперпластических изменений эластической ткани на поверхности слизистой образуются продольные и поперечные валики, вследствие чего она представляется сетчатой и решетчатой. В других случаях преобладают атеросклеротические изменения, ведущие к исчезновению слизистых желез, хрящевых нок и даже мышечного слоя. Стенка бронха становится тонкой и не может противостоять давлению воздуха и кашлевым толчкам, растягивается, создавая почву для развития цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов.

Бронхобленоррея — бронхит со значительным выделением (до 200—400 мл в сутки) жидкой гомогенно-гнойной мокроты. Патолого-анатомнчески при этой форме обнаруживается резкая атрофия слизистой более мелких бронхов. Заболевание обычно поражает оба легких. На секции бронхи представляются расширенными, особенно средние и мел­кие, однако клинически эта форма представляет отдельный синдром и к бронхоэктатической болезни отношения не имеет.

При гнилостном бронхите мокрота, имеет зловонный, гнилостный запах, состоит из гноя с примесью мелких серых крошек, так называемых дитриховских пробочек. Гнилостный бронхит развивается или после присоединения к катарральному бронхиту гнилостной инфекции, после аспирации в бронх гнилостного материала, или же при переходе на бронхи из гангренозного очага в легком, из туберкулезной каверны или распадающейся опухоли, расположенной по соседству с бронхом. Гнилостный бронхит часто встречается при бронхоэктазах. Эозинофильный  бронхит характеризуется наличием в мороте эозинофильных клеток, нередко покрывающих все поле зрения, одновременно имеется эозинофилия в крови (10—13). Нередко бронхит осложняется эозинофильными бронхопневмониями. Астматических признаков при этом не наблюдается, хотя, несомненно, эозинофильный бронхит, как и бронхиальная астма, относится к группе аллергических заболеваний. Кашель сильный и весьма мучительный, нередко имеется выраженная одышка. Некоторыми авторами описан переход эозинофильного бронхита в бронхиальную астму. Невольно приходится думать об эозинофильном диатезе.

Облитерирующий фиброзный бронхиолит чаще всего развивается после воздействия отравляющих газов редких случаях самостоятельно, без видимой причины, особенно у стар людей. Вследствие закрытия просвета бронхиол развивается эмфизема, одышка и цианоз, которые в дальнейшем ведут к смерти больного. В более ранних фазах заболевания выслушиваются мелкие влажные хрипы, типичные для всякого бронхиолита. Рентгенологически определяется мягкоочаговое высевание, отображающее поперечное сечение фиброзных пробок, заполняющих бронхиолы.

Пластический, или псевдомембранозный бронхит представляет собой чрезвычайно редкое заболевание, он развивается самостоятельно, без связи с другими заболеваниями. При этом в бронхах отлагается плотная масса, состоящая из слизи и фибрина, которая и выкашливается в виде слепков мелких и более крупных бронз и их разветвлений. Этиология этого заболевания неизвестна, но наличие в пробках эозинофильных клеток и других элементов, характерных для бронхиальной астмы, сближает оба эти заболевания и позволяет отнести пластический бронхит тоже к группе аллергических заболеваний. Прогноз этих форм, особенно остро протекающих, весьма серьезны. В некоторых случаях заболевание переходит в хроническое с несколько лучшим прогнозом.

tuberkulezniy-bronhit

Туберкулезный бронхит.

Подавляющее большинство бронхитов неспецифического происхождения, однако туберкулез   бронхов, несомненно, встречается значительно чаще, чем предполагает большинство врачей. Мы имеем в виду, прежде всего бронхиты, которые развиваются при хроническом туберкулезе путем перехода перибронхиально расположенного туберкулезного очага на стенку бронха и оттуда на слизистую его, вызывая распад слизистой с образованием язвенного эндобронхита. Эти изменения представляют обычное явление при любой форме туберкулеза легких, и мы их находим на вскрытии в большинстве случаев кавернозного туберкулеза, главным образом в трахее и более крупных бронхах. Тяжелые  эндобронхиты наблюдаются при казеозных  пневмониях и развиваются в результате перехода процесса на слизистую бронхов. В других случаях они являются следствием творожистого перерождения секрета бронхов, что контактным путем ведет уже к развитию казеозного эндобронхита. Далеко не редко наблюдаются первичные эндобронхит которые представляют собой первое проявление послепервичного туберкулеза и в дальнейшем становятся источником бронхогенного распространения процесса. Об этих эндобронхитах, представляющих собой первую фазу развития туберкулеза, впервые писал А. И. Абрикосов еще в 1904 г и их существование рентгенологически подтверждено в наших   совместных с И. Е. Кочновой наблюдениях на живых людях.
В последнее время большую диагностическую помощь оказывает бронхоскопия, имеющая иногда решающее значение для выявления туберкулезных изменений слизистой бронхов (А. Я. Цигельник, М. Я. Елое и др.).

Мы видим также бронхиты, которые со временем теряют специфический туберкулезный характер, но которые развились на фоне  или в результате предшествовавшего им туберкулезного процесса, в первую оче­нь прикорневые бронхиты после инфильтративного бронхоаденита. Все формы неспецифического бронхита наблюдаются и у туберкулезных больных, и далеко не легко в каждом отдельном случае установить природу заболевания. Раньше считали, что бронхиты часто встречаются у детей с экссудативным диатезом, золотухой и туберкулезным бронхоаденитом. Хорошо известно, что при инфильтративном бронхадените после рассасывания инфильтрата в легких всегда остаются индуративные изме­рения, выраженные тем резче и сильнее, чем дольше длилось инфильтриро­вание. Соединительная ткань разрастается по ходу сосудов и бронхов, поникает до слизистой бронхов, разрыхляет ее и вызывает хронический бронхит, который выслушивается наиболее отчетливо на одной стороне в области корня, но нередко проводится довольно далеко, особенно кверху.

Клинические наблюдения говорят о том, что изменения в прикорневой области, создают благоприятные условия для развития бронхита в верху­шечной и подключичной зонах. Весьма возможно, что и условия проводимости шумов из корня по апикальному и субапикальному бронху более маловероятны. Во всяком случае, нередко рентгенограмма показывает, что в верхнем поле, где выслушивается бронхит, изменений легочной ткани нет, тень же расположена гораздо ниже, в области корня. Это мы наблюдали и при туберкулезных прикорневых процессах, а еще чаще при опухолях с локализацией в области корня.

Старческий туберкулез, маскирующийся эмфиземой, иногда прояв­имся аускультативно лишь картиной сухого диффузного бронхита с большим количеством свистов и бронхитических шумов.

При остром милиарном туберкулезе в начальных стадиях заболевания аускультация зачастую, кроме бронхитических шумов, свистов и хрипов, ничего не выявляет. Бронхит — частый, почти постоянный спутник гематогенно-диссеминированного туберкулеза, протекающего с фибро­зом и переходящего в дальнейшем в двусторонний цирроз. В этом случае нарушается целостность и эластические свойства стенок бронхов, раз­вивается их деформация, что создает почву для воспалительных изменений прерывистой. Особенно резко выражен бронхит при так называемом эмфи­зематозном туберкулезе, протекающем на фоне хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза.

Некоторые авторы утверждают, что фибринозный бронхит тесно связан с туберкулезом, так как у большинства больных при этом заболевании обнаруживается и туберкулез: на 26 случаев фибринозного бронхита Леман и Модель в 10 случаях, т. е. в 40%, нашли на аутопсии одновре­менно и туберкулез.

Таким образом, бронхит нельзя рассматривать как проявление ис­ключительно неспецифических процессов. Необходимо всегда иметь в виду, что несомненные, устанавливаемые рентгенологически туберкулезные процессы часто протекают без аускультативных изменений или с очень небольшими катаральными явлениями, среди которых не последнюю роль играет бронхит. Игнорировать этот факт не следует.

При дифференциальной диагностике между неспецифическим и туберку­лезным бронхитом следует всегда учитывать старое правило, в свое время установленное Штрюпмелем, что бронхит, длительно выслушиваемый на одной стороне, в особенности на ограниченном участке легкого, должен вызвать подозрение на туберкулез. Конечно, ни физикальный, ни рентге­нологический методы не могут обеспечить диагноз туберкулезного брон­хита, вопрос решает только обнаружение палочек в мокроте.

Комментировать

Поиск
Поделиться
Материал на сайте
Опубликованный материал на сайте является исключительно ознакомительным. Перед применением методов лечения проконсультируйтесь у врача. Есть противопоказания.
Карта сайта