Определение, этиология, симптомы, диагностика и лечения хронического холецистита.
16.04.2014Хронический холецистит – это воспалительное заболевание желчного пузыря, которое характеризуется рецидивирующим подострым течением, связанное, в основном, присутствием камней в его полости.
Частота распространения: В общей популяции отмечается около 10% случаев. Мужчины болеют в 2 раза реже, чем женщины. Заболеваемость возрастает с возрастом.
Этиология.
В 90-95% причиной являются желчные камни, а также застой или сладж пузырной желчи – это образование густой взвеси кристаллов холестерина и солей билирубина. Холецистит без камней образуется за счет застоя желчи и повышения ее литогенности при критических состояниях.
Факторы риска.
- женский пол
- возраст старше 50 лет
- беременность
- ожирение
- употребление пероральных контрацептивов и эстрогенсодержащих препаратов
- чрезмерное употребление животных жиров
- цирроз печени
Патоморфологя: желчный пузырь в размере уменьшен, его стенки утолщены, кальцифицированны или фиброзированны, определяется в просвете мутновая желчь с примесями. Слизистая оболочка покрыта язвами, в некоторых местах отмечаются рубцы. В стенке или в фиброзной ткани расположены камни.
Клинические симптомы.
Анамнез – больной указывает на наличие желчнокаменной болезни в семье, на имеющиеся факторы риска, эпизоды обострения холецистита или приступы колик в правом подреберье. Как правило, специфические симптомы не характерны. У больного может наблюдаться вздутие живота, ощущение дискомфорта в эпигастрии после приема жирной пищи, отрыжка, приносящая облегчение. Иногда отмечается тошнота и рвота. Боль ноющая, в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопаточную область, в правое плечо, за грудину. Отмечается положительный симптом Мерфи.
Диагностика.
Лабораторные исследования. Вне обострения общий анализ крови и биохимический анализ в пределах нормы. В период обострения исследование желчи дает следующую информацию: плотность желчи повышена, определяется «песок», микролиты, содержание холевой кислоты уменьшено, а литохолевой увеличено, снижен липидный комплекс, большое количество холестерина, лейкоцитов, плоского и цилиндрического эпителия. Такая информация обычно говорит о наличии калькулезного холецитстита. При некалькулезном холецистите реакция желчи кислая, ее плотность снижена, определяются хлопья слизи, лейкоциты, плоский и цилиндрический эпителий в большом количестве, повышено содержание жирных и сиаловых кислот, аминотрансферазы повышены, липидный комплекс, билирубин и холевые кислоты снижены.
Инструментальные исследования. Обзорная рентгенограмма – выявляются кальцифицированные желчные камни. УЗИ является методом выбора, который позволяет выявлять желчные камни в фиброзированном с утолщенными стенками желчном пузыре. Пероральная холецистография позволяет выявить нефункционирующий желчный пузырь. Изменения не выявляются при бескаменном холецистите с помощью УЗИ и пероральной холецистографии. Поэтому необходимо провести холесцинтиграфию с измерением фракции выброса желчного пузыря через 15 минут после введения холецистокинина. Нормой является 70%. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется, чтобы оценить состояние желчных и панкреатических протоков. Оценить состояние внутрипеченочной билиарной системы можно с помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии. Лапаротомия и лапароскопия применяется в случае сомнения в постановке диагноза.
Дифференциальный диагноз.
Дифференцировать хронический холецистит необходимо с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом раздраженного кишечника, функциональной диспепсией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и хронической инфекцией мочевых путей.
Лечение.
Лечение складывается из нескольких этапов: диета, лекарственная терапия и оперативное вмешательство.
Диета при хроническом холецистите назначается по Певзнеру – стол №5. Это малокалорийная пища, с большим содержанием витамина с и растительной клетчатки. Содержание жиров и белков снижено. Кратность приема пищи небольшими порциями составляет 5-6 раз в день.
Лекарственная терапия: при слабой и умеренной симптоматике показано пероральное лечение желчными кислотами, а также в случае, если больной отказывается от оперативного вмешательства или когда оно невозможно. Холестериновые камни являются рентгенонегативными, поэтому они поддаются лекарственному растворению, если проходимость пузырного протока сохранена и диаметр камней не превышает 15 мм. Назначается урсодеоксихолевую кислоту в дозе 8-10 мг/кг/сут. Хенодеоксихолевую кислоту назначают в дозе 12-15 мг/кг/сут. Побочным эффектом является диарея. Комбинация этих двух препаратов является более эффективным лечением, которое позволяет избежать развития побочных эффектов и позволит избежать развития побочных эффектов. Терапия эффективной является лишь в 40-60% случаев. В 80-90% случаев растворяются камни диаметром до 5 мм в течение года.
Оперативное лечение: при выраженных клинических проявлениях желчнокаменной болезни показана холецистэктомия. Если имеется подозрение на холедохолитиаз необходимо перед операцией произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холангиографию с экстракцией конкрементов. Это проводят интраоперационно с помощью холангиографии, ревизии холедоха, затем удаляют камни и вводят Т-образный дренаж. Желчь обязательно подвергается микробиологическому исследованию.
Осложнения.
- деструктивный холецистит с риском перфорации и перитонита
- закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпеченочного холестаза
- холангит
- вторичный билиарный цирроз печени
- непроходимость кишечника
- панкреатит
- абсцесс печени
- рак желчного пузыря