Кровохарканье — дифференциальная диагностика при специфических и неспецифических заболеваниях легких.

Кровохарканье издавна считается признаком туберкулеза, поэтому врач при наличии у больного кровохаркания прежде всего думает о туберкулезе легких. Однако в клинике легочной патологии имеется немало нетуберкулезных заболеваний, которые также часто осложняются крово­харканьем. Не удивительно поэтому, что у постели больного нередко возникают затруднения как при определении анатомической природы легочного процесса, вызвавшего кровотечение, так и при выявлении источника последнего. Прежде всего необходимо исключить кровотечение из желудка.

Иногда дифференциальная диагностика между легочным и желудочным кровоте­чением вначале настолько затруднительна, что только дальнейшее наблюдение способно выяснить истинное положение. При кровотечениях из желудка кровь может попасть в легкие и, наоборот, что бывает гораздо чаще, кровь из легкого проглаты­вается и попадает в желудок, примешиваясь затем к рвотным массам, и этим симулирует желудочное кровотечение. Иногда при сильных кровотечениях из язвы желудка кровь не успевает изменить своего красного цвета и с рвотными массами вы­водится свежая тёмно-красная кровь. Свежая кровь и сопровождающие рвоту кашлевые движения симулируют в таких слу­чаях легочное кровотечение. Опорными пунктами для дифференциальной диагностики являются следующие моменты. Желудочным кровотечениям обычно предшествует тошнота, имеются часто и анамнестические указания на субъ­ективные ощущения со стороны желудка. Рвотные кровянистые массы имеют кислую реакцию и состоят из различной величины слизистых комьев, не содержащих воздуха и перемешанных с остатками пищи.

При легочных  кровотечениях кровь выкашливается. Вначале она розово-кра­сного цвета, пенистая   и не имеет тен­денции к свертыванию. После остановки кровотечения кровь продолжает  откаш­ливаться в течение  нескольких  дней  в  виде отдельных свернувшихся комочков тёмно-красного цвета или же как примесь к мокроте. Постепенно последние остатки крови исчезают и мокрота  принимает  прежний вид. Кровь из легких имеет щелочную реакцию. Если кровотечения из желудка легко распознаются вследствие наличия соот­ветствующей клинической симптоматики, характерной для основного страдания (яз­ва, рак, полипоз, геморрагический гастрит), то кровотечения из вен пищевода возникают внезапно, без видимых причин и потому могут симулировать легочные кро­вотечения. Причиной их являются варикозные расширения вен пищевода, располагаю­щихся чаще всего в нижнем его отделе и подслизистой оболочке. Варикозное старение вен развивается из-за нарушения нормального кровообращения при лаэннековском циррозе и болезни Банти, причем нередко первые этапы этих заболеваний протекают латентно, бессимптомно, выявляясь неожиданно внезапным профузным кро­вотечением из вен пищевода, возникающим при кашле или физическом напряженно. В подобных случаях правильно распознать происхождение кровотечения можно па основании клинической симптоматики (увеличение селезенки, хотя бы даже неболь­шое, проявление симптома caput medusae в стоячем положении больного, уплотнение печени и т. п.). Окончательному диагнозу варикозного расширения вон пищевода мо­жет способствовать рентгенологическое исследование рельефа слизистой. Кровь может выделяться также из верхних дыхательных путей: из носа, зева, глотки и трахеи при воспалительных состояниях слизистой этих органов или же при наличии варикозно расширенных сосудов, ко­торые чаше всего встречаются в стенке глотки и у основания языка. По­скольку кровь в этих случаях выводится при отплевывании и откашлива­нии, то, естественно, может создаться впечатление, что у больного легоч­ное кровохаркание. В таких случаях требуется тщательное обследование полости носа, рта, особенно десен, зева и гортани. Кровотечения из полости рта обычно небольшие. Иногда истерички и симулянты умеют очень ловко высасывать кровь из десен и воспроизводят картину легочного кровоте­чения. Серозно-слизистая мокрота с примесью слюны, равномерно окрашен­ная в коричнево-розоватый цвет, должна навести на мысль, что источником крови является слизистая полости рта. Кроме того, при микроскопическом исследовании в подобных случаях, наряду с эритроцитами, отдельными лейкоцитами и плоскими эпителиальными клетками, обнаруживается в боль­шом количестве бактериальная флора полости рта, особенно лептотрикс.

Кровохарканье при не специфических забо­леваниях легких.

Когда выясняется, что источник кровотечения находится в легком, необходимо установить, из какого легкого произошло кровотечение. При односторонних процессах это нетрудно, но при двусто­ронних не всегда легко. Рентгенологическое исследование редко дает ответ на этот вопрос, так как до появления аспирационной пневмонии рентгено­логическая картина мало меняется.

Лучшим диагностическим средством является аускультация, обнаруживающая разнокалиберные влажные хри­пы в нижних частях того легкого, из которого выделяется кровь, так как кровь, следуя закону тяжести, обычно попадает в самые нижние части доли того же легкого. Чтобы определить источник кровотечения при двусторонних процес­сах, Нейман рекомендует следить за появлением болевых точек Мюсси по краю трапециевидной мышцы. По его мнению, эти болевые точки появ­ляются при формировании участков аспирационной пневмонии, прилегаю­щих к диафрагме или средостению. Мы лично не могли убедиться в диагностической ценности этого признака. Когда источник и место кровохаркания уже выявлены, остается уста­новить природу заболевания, вызвавшего кровохарканье. Это тоже не всегда легко и при этом нередко возможны ошибки.

Как известно, подавляющее большинство легочных кровохарканий обязано своим происхождением туберкулезу: они наблюдаются прибли­зительно в трети всех случаев легочного туберкулеза. Но кровохаркания встречаются также при многих неспецифических заболеваниях с легочной и внелегочной локализацией.

а) Сюда относятся, прежде всего, пневмонии. При крупозной пнев­монии отхаркивание чистой кровью представляет явление довольно редкое, но оно часто наблюдается при гриппозных пневмониях (В. А. Чуканов). Будучи результатом токсических изменений стенок, сосудов, эти кровохар­канья служат предвестником тяжелого течения болезни, нередко кончаю­щейся смертью. При старческих пневмониях тоже нередко встречаются кровохаркания.

б) Кровохарканья встречаются при опухолях легких, подвергающихся распаду, в первую очередь при легочном раке. При этом заболевании, как и при туберкулезе, кровохарканье иногда является первым симптомом, который приводит больного к врачу. Кровь выделяется в течение многих месяцев, а иногда и на протяжении всей болезни. Большие кровотечения редки. Кровянистая мокрота нередко имеет вид малинового желе.

в) Кровохарканья являются очень частыми спутниками б р о н х о- э к т а з о в. Как мы уже указывали раньше, по наблюдениям ряда авто- ров, 90% всех кровохарканий приходится на туберкулез, а из остальных 10% половина вызывается бронхоэктазами. Чуканов утверждает, что симптом кровохаркания при бронхоэктазах часто появляется задолго до развития других признаков заболевания, иногда в такой период развития болезни, когда еще не приходится говорить о расширении бронхов в обычном понимании патологоанатома. Воспалительно измененная и разрыхленная, подчас изъязвленная слизистая бронха с расширенными сосудами, а также аневризматические  изменения сосудов в полости бронхоэктазов служат анатомической базой для мелких, а иногда и для более крупных кровохарканий. По внешнему виду кровянистой мокроты невозможно установить, является ли источни­ком кровохаркания бронхоэктаз или туберкулезная каверна.

г) Легочные кровотечения нередко связаны с заболеванием сердечно-сосудистой системы. В первую очередь причиной кровотечения являются инфаркты легких, чаше всего наблюдающиеся при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. При слабости и расширении правого сердца тромбы могут образоваться в самом предсердии или в желудочке. Иногда эмболы образуются в расширенных периферических венах, особенно таза и нижних конечностей, откуда они попадают в правое сердце и далее в легкие. Одним из наиболее ярких клинических симптомов инфаркта легкого является выделение небольшого количества мокроты, смешанной с тёмно-красной кровью. Нередко встречаются и почти профузные кровотечения, симулирующие кровотечения из туберкулезной каверны.

В период деятельности в госпитальной терапевтической клинике в Юрьево, ныне Тарту, нам пришлось наблюдать следующий случай. В клинику была доставлена в тя­желом состоянии больная с легочным кровотечением, длившимся несколько дней. В обоих легких выслушивалась масса влажных бронхитических хрипов. Сердечных шумов не отмечалось и не улавливался характерный ритм атриовентрикулярного стеноза. Вил поставлен предположительный диагноз туберкулеза легких. На другой день больная скончалась. Па секции был обнаружен стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, множественные инфаркты в обоих легких, туберкулезные изменения отсутствовали. При больших инфарктах мокрота бывает окрашена кровью иногда до 8—10 дней, но уже на 3-й или 4-й день микроскопически не удается обнаружить эритроциты: они все разрушились. Для дифференциальной диагностики между кровотечением, вызванным инфарктом, и начальным кровохарканьем при пневмонии рекомендуется следить за очередностью появления известных симптомов: если сначала возникает озноб с температурой и непосредственно за этим кровохарканье, а вслед за ним колоть в боку, то такая последовательность говорит о наличии пневмонии. При инфаркте же вначале появляется боль, а затем тем­пература и кровохарканье. д) То обстоятельство, что застойное легкое при различных заболеваниях, особенно сердечных, может стать источником кровохаркания, общеизвестно. При этом степень кровохаркания подчас весьма значительна, вплоть до профузного кровотечения. В таких случаях кровохарканье может быть ошибочно объяснено первичным заболеванием легких. Однако при случаях некомпенсированных сердечных заболеваний, когда зависимость кровохаркания от заболевания сердца не оставляет никаких сомнений, объяснить причину кровохаркания, как правильно замечает П. М. Киреев, не всегда легко. Вряд ли можно объяснить кровохарканье при сердечных заболе­ваниях явлениями застоя: больных с застоем в легких мы видим ча­сто, кровохаркания же у них наблюдаются редко.

В. А. Чуканов склонен объяснить кровохаркания при стенозах двустворчатого клапана измене­ниями сосудов малого круга в связи с явлениями фиброза специфического (туберкулезного) и неспецифического характера, вызвавшего в сосудах варикозные изменения.

В литературе описано немало случаев, когда подобные сильные крово­теченья, вызванные застоем в легких, стали причиной смертельного исхода. Приводим один из таких наблюдавшихся нами случаев. У больного 4 года назад имело место невыясненное заболевание, сопровождав­шееся кашлем с мокротой, одышкой. Больной с диагнозом туберкулеза легких был направлен в один из санаториев, откуда выписался с улучшением. В последующее время отмечались повторные кровохаркания. Был диагностирован туберкулез легких. Больной состоял на учете диспансера. При поступлении в клинику выслушивалась масса влажных хрипов в обоих легких, особенно в нижних частях. Сердце расширено, слышен короткий негромкий пресистолический шум на верхушке сердца и акцент на втором тоне легочной артерии. Печень увеличена. На секции найден хронический эндо­кардит с фиброзом митральных клапанов, с резкими явлениями застоя в легких и пе­чени; туберкулезных изменений не обнаружено. Дифференцировать кровотечения, вызванные застойной гиперемией, от кровотечений при инфарктах без рентгенологического исследования почти невозможно.

Как часто встречаются кровохаркания, вызванные заболеванием серд­ца, сказать трудно. Штрикер констатировал на 848 случаев кровотечений при туберкулезе легких только 5 случаев кровотечений сердечного проис­хождения. Но Кадо приводит американскую статистику Массачузетского главного госпиталя, указывающую на иные соотношения: 1 723 случаям кровохаркания при фтизе противопоставляются 1 177 случаев кровохар­канья при митральных пороках  — цифра, явно сомнительная.

е) Появление крови в мокроте при аневризмах аорты может быть вызвано двумя причинами. С одной стороны, аневризма может давить на трахею или бронхи и вызывать застойно-воспалительные изменения в слизистой; с другой стороны, эти вначале небольшие кровотечения могут быть продромальными для более обильного кровохаркания при прорыве аневризмы в трахею, бронх или легкое. Нам пришлось наблюдать больного 65 лет, который поступил в клинику с жалоба­ми на частое небольшое выделение крови в мокроте. Туберкулезные палочки не были обнаружены ни при первом, ни при повторных исследованиях. Заболевание, однако, трактовалось как застарелый склероз верхушек легких, который считался причиной и источником кровохаркания. Внезапно у больного появилось тяжелое профузное кровотечение, от которого он погиб в течение нескольких минут. Вскрытие обнаружило, наряду со старым фиброзом и петрификатами в верхушке, небольшую (с лесной орех) аневризму легочной артерии, прорвавшуюся в левый основной бронх.

ж) Расширенные вены трахеи и бронхов также могут дать повод к кровотечениям, которые иногда бывают довольно значительными; выделяется чистая кровь без примеси мокроты.

з) Расширенные вены пищевода, как уже было указано выше, могут стать источником тяжелых, подчас смертельных кровотечений. Значительное преобладание венозного русла над артериальным по объему и неустойчивость венозной стенки в отношении травмы объясняют частоту венозных геморрагии, особенно при их расширении.

и) Примесь крови в виде мелких полосок или точек, покрывающих гной­но-слизистую мокроту, мы часто наблюдаем при острых трахеитах и брон­хитах. к) Кровохаркание отмечается при ряде инфекционных заболеваний легких: сифилисе легких, пневмокониозе, абсцессе, гангрене, актиномикозе и других заболеваниях.

л) Ряд авторов описывает кровохаркания и кровотечения, находившиеся в непосредственной зависимости от приступов малярии (А. И. Каграманов). Дифференциальная диагностика между этими случаями и тубер­кулезом легких при тщательном исследовании мокроты не представляет особых затруднений.

м) При эхинококке встречаются не только кровохаркания, но и профузные кровотечения.

н) В литературе описаны кровотечения из легких при задержке мен­струаций. Мы лично подобных случаев не видели.

о) Здесь уместно остановиться на кровотечениях, которые представ­ляют составную часть определенного симптомокомплекса, характеризую­щей главным образом субфебрилитетом, усталостью, обилием всевоз­можных жалоб, часто и кровохарканием при полном отсутствии в легких объект иных изменений, не выявляемых ни при физикальном, ни при рент­генологическом исследовании. Эти кровохаркания, иногда мелкие, иногда обильные, длятся годами, и, так же как субфебрильная температура, не поддаются никакому терапевтическому воздействию. Никто еще в таких слу­чаях не находил ни на рентгенограмме, ни на вскрытии изменений, объяс­няющих эти кровотечения. Как полагают некоторые авторы, например, С. А. Рейнберг, в подобных случаях имеются небольшие сухие бронхоэктазы, являющиеся причиной кровохарканий. Нам лично представляется, что в этих случаях источником кровотечений служат небольшие расширения вен, венэктазии, как их описал Пагель (рис. Б), — своего рода геморрой легких. В том, что при расширении вен могут быть кровотечения, иногда значительные, мы довольно часто убеждаемся на секции. Возможно также, что при кровотечениях без определенной локализа­ции имеет место патологическое состояние сосудов легких; через стенки сосудов кровь проникает в альвеолы и бронхиолы, откуда выводится на­ружу — возникает кровохарканье. Соответствующих анатомических иссле­дований у нас до сих пор не имеется, нет их и за рубежом. Рандю (1896) и Ослером (1901) описана особая форма кровоточивости (носящая в настоящее время название геморрагической болезни Рандю-Ослера), которая пред­ставляет собой пример чисто сосудистой формы геморрагического диатеза. Сущность болезни определяется названием, которое дал ей Ослер, — teleangiectasia haemorrhagiса hereditaria, т. е. множественные телеангиэктазии, обусловливающие кровотечения. Телеангиэктазии чаще всего встречаются на коже, слизистой десен, язычка и губ, но мо­гут локализоваться на слизистой желудочно-кишечного тракта, бронхов, обусловливая кровотечения из этих органов. Телеангиэктазии при болезни Ослера отличаются совершенно неправильными синусообразными расширениями сосудов, причем стенки последних состоят почти из од­ного эндотелия и окружены рыхлой перерожденной соединительной тканью. Крово­теченья из вен носа, губ, языка, бронхов носят повторный характер и ведут к анемии больных, но смертельных кровотечений не описано. Кровохаркание при туберкулезе легких. Кро­вохарканье — одно из наиболее частых и чреватых тяжелыми последстви­ями осложнений при туберкулезе легких. Нередко кровохарканье предста­вляет собой первое проявление заболевания, которое и приводит больного к врачу. Установился даже взгляд, что формы туберкулеза, начинаю­щиеся с кровохарканья, дают лучший прогноз. Причина, конечно, не в оп­ределенной форме, а в том, что больные вследствие кровохарканья своевре­менно обращаются к врачу. Частота кровохарканья среди мужчин и женщин, повидимому, оди­накова; если, по наблюдениям ряда авторов, она чаще у мужчин, то это преобладание, вероятно, незначительно. Данные о частоте кровохаркания среди больных туберкулезом у различных авторов колеблются в значитель­ной степени. По О. Казарновской, частота кровохарканий у амбулаторных больных равняется 21%, а у стационарных — 12%; по В. А, Чуканову— 34%, по Гавриловой —55%, по Г. Ф. Япольскому — от 10 до 57%, в зависимости от наличия распада. Яблоков дает следующие цифры частоты кровотечений в зависимости от формы туберкулезного процесса: при циррозах — 69%, при фиброзно кавернозных формах — 60%, при гематогенно-диссеминированном туберкулезе — 29%, при отграниченном фиброзноочаговом   туберкулезе — 15%, при казеозной пневмонии— 4%. При изучении материалов санатория имени Ленина в Кратове, обрабо­танных в 1938 г. Шихаевой и Кардашевой, мы получили следующие цифры: кровохарканье и кровотечение отмочены в 59% всех случаев, из них крово­харканье — в 74%, кровотечение — в 26%. Чаще всего кровохарканье развивается при циррозах (92%), дальше следует хронический каверноз­ный (65%) и гематогённо-диссеминированный туберкулез (59%). Наши цифры, повидимому, близки к действительности и соответствуют старым наблюдениям. Согласно диспансерным данным, большая половина кровохарканий наблюдается при цирротических или цирротически-продуктивных формах. Бросается в глаза влияние возраста: чем моложе больной, тем реже кро­вохарканье. В возрасте до 5 лет кровохаркания необычайно редки, но и до начала пубертатного возраста, т. е. до 15—17 лет, они далеко не часты. Наибольшее количество кровохарканий приходится на возраст между 20 и 50 годами. Предрасположение к кровохарканьям не у всех больных одинаковое. Вероятно, у половины больных туберкулезом ни разу не бывает кровохарканья. С другой стороны, имеются случаи, и число их не­мало. Когда кровохарканья частые и обильные и когда это осложнение становится доминирующим, а иногда даже является причиной смерти больного. Мы говорим тогда о так называемой гемоптоической чахотке, о склонности этих больных к кровохарканиям. Шредер обнаружил повы­шенную наклонность к кровохарканиям у 1% больных. Анатомическая причина кровохарканья не всегда одинакова. Наиболее частая его причина — разрыв сосуда. Стенка сосуда может быть изменена прилегающим к ней пролиферирующим тубер­кулезным очагом, который прорастает через нее и приводит к ее раз­рушению. Чаще, однако, кровотечение вызывается разрывом аневризмы Сосуда в полости каверны. Редко причиной кровотечения является аневриз­ма стенки бронхиальной артерии. В тех случаях, когда источником крово­течения являются сосуды самой стенки каверны, выделяемая кровь смешана с гнойной или слизистой мокротой, и этот признак, по мнению прежних авторов, является указанием на источник кровотечения. При большой частоте пораженности стенок сосудов, расположенных среди творожи­сто измененной легочной ткани, сравнительно малое количество легочных кровотечений является как будто даже странным. Но дело в том, что одно­временно с развитием казеозных изменений, еще до начала распада, уже начинаются реактивные пролиферативные изменения внутренней стенки сосуда, которые ведут к фиброзному эндангииту и закрытию просвета со­суда. Кровообращение в этом участке прекращается еще до того, как насту­пает казеоз стенок сосудов. На закрытие сосудов по соседству с туберкулез­ными очагами распада указывал уже Лаэннек. Тромбоз, как отмечают па­тологоанатомы, довольно редкое явление. Но не всегда кровохарканья вызываются разрывом сосуда. Мы часто наблюдаем и так называемые па­ренхиматозные кровотечения. Причиной их являются сильные местные гиперемии, вызванные значительным расширением мелких сосудов и ка­пилляров. Эти гиперемии с альтеративными изменениями стенок сосудов мы встречаем при гиперергических реакциях разнообразного происхожде­ния и при свежих инфильтративных процессах. Они являются постоянными спутниками всяких вспышек, сопровождающихся очаговой реакцией. Пагель описал анатомическую базу этих кровотечений. Он отмечает вокруг туберкулезных очагов геморрагические зоны, которые состоят из наполненной до отказа кровью капиллярной сети. В. Г. Штефко также видел в ранних фазах развития после первичных очагов перифокальный стаз с кровоизлиянием в альвеолы. Начальные кровохарканья он объясняет этими перифокальными воспалительными кровоизлияниями. Следует помнить, что не только при крупозной пневмонии имеется ржавая мокрота, но и что банальная гриппозная пневмония подчас дает даже большие кровотечения, и мы поймем, что подобные, же паренхиматозные кровотечения без нарушения целости стенок сосуда могут иметь место и при туберкулезных процессах. Эти паренхиматозные кровотечения обычно необильны, выделяющая­ся кровь розовато- пли тёмно-красного цвета, пенистая; чаще всего это чис­тая кровь. Иногда же кровь обволакивает комки выделяющейся мокроты. Пропитывание мокроты кровью наблюдается редко. Частые кровотечения, наблюдающиеся при цирротических процессах, а нередко и при ограниченном фиброзном верхушечном туберкулезе, мы раньше склонны были объяснять ломкостью сосудов, не имея для этого достаточно веских оснований. Более вероятно, что и здесь, наряду с часто наблюдаемыми аневризматическими изменениями сосудов, сопровождаю­щими цирротические процессы, как и при бронхоэктазах, кровохаркания иногда вызываются ангиэктатическими изменениями по типу описанных выше венэктазий, которые нередко обнаруживаются при микроскопическом исследовании и подчас весьма демонстративны. Развитие рубцовой ткани в прикорневой зоне в результате изменений туберкулезного характера — периадениты с катарром Ранке после прикорневых инфильтраций — при­водит к образованию прикорневых склерозов (И. Г. Попков, А. И. Струков, В. А. Чуканов), которые, по видимому, и без развития бронхоэктазов становятся основой кровохарканий невыясненного происхождения. В литературе описаны под названном паренхиматозных также крово­течения, которые являются следствием секвестрирования целых частей легких, наблюдаемого при казеозно-пневмонических процессах. Эти кро­вотечения могут быть профузными. Подобные случаи наблюдаются на секционном столе не часто; при жизни же выявить причинный механизм по­добных кровотечений невозможно. Все раздражители, которые могут привести к появлению очаговой реакции, также способны вызвать у больного туберкулезом кровохарканье. К ним относится туберкулин, некоторые медикаменты — йод, аспирин, сальварсан, соли золота и пр. Столь часто наблюдаемые кровохаркания по­сле инсоляции или облучения горным солнцем объясняются, повидимому, действием всасывающихся белковых продуктов, образующихся при дер­матите. Несколько слов о возможности возникновения кровотечений в связи с усиленной физической работой. Раньше их связывали с повышением кровяного давления по время усиленной работы. Против такой связи го­ворит то обстоятельство, что у большинства больных туберкулезом кровя­ное давление понижено, причем это понижение отмечается уже в ранних фазах заболевания. Кроме того, мы знаем, что повышение давления в боль­шом кругу кровообращения, явившееся, например, результатом физиче­ской нагрузки, совсем не должно обязательно вызвать повышение давления в малом кругу. Так, наблюдения последнего времени над влиянием физкуль­туры при туберкулезе легких показали, что даже большая и длительная физическая нагрузка не только не вызывает кровохаркания, но, наоборот, действует в некоторых случаях благоприятно на течение процесса (Собельман). Причиной кровохаркания иногда бывает неполноценный пневмоторакс с несжатой каверной со спайками, которые, натягиваясь, травмируют и раздражают стенку каверны. Старый спор о том, предрасполагает ли к кровохарканьям пребывание больных туберкулезом на больших высотах, до сих пор не разрешен. Турбан, Шпенглер, Петере и др., имеющие собственные санатории в горах Швейцарии, отрицают это и утверждают, что у больных туберкуле­зом кровотечения в горах встречаются не чаще, чем в низменных местах. Мы, однако, не рекомендуем больному с наклонностью к кровохарканьям подниматься на высоты, превышающие 600—800 м. Метеорологические колебания, несомненно, имеют значение. Уста­новлено, что кровохаркания учащаются при определенной погоде и что значительную роль играет влажность воздуха, температура и атмосферное давление; в жаркие, душные дни кровохаркания заметно учащаются. Течение. В большинстве случаев кровохарканье наступает нео­жиданно для больного, и лишь в редких случаях имеются продромальные явления, способные обратить внимание больного на надвигающуюся угрозу. Сам больной редко может определить сторону, откуда идет кровь. Он уз­нает появление крови обычно по разливающемуся в грудной клетке чув­ству теплоты, по клокотанию в груди или же по солено-сладковатому вкусу во рту, и иногда только при виде сплюнутой крови. В одних случаях кровь появляется одновременно с кашлем как примесь к мокроте, в других — кровь выделяется без всяких кашлевых раздражений. Иногда одновременно с кровохарканьем отмечается и рвота. После кровотечения, особенно если оно более обильно, температура обычно уже на второй день поднимается выше 38°, держится 3—5 дней и затем в течение нескольких дней постепенно возвращается к норме. Если же температура остается повышенной и даль­ше, то имеются все основания предполагать наличие развивающейся аспирационной пневмонии, которая вследствие присущей ей тенденции пе-pel in и казеоз с распадом является весьма тяжелым осложнением. Переход в пневмонию вначале обнаруживается только аускультативно, так как в этот период прослушивается большое количество влажных хрипов, уко­рочение перкуторного звука бывает незначительным. По данным Ряда авторов, впервые 24 часа после кровохаркания удается рентге­нологически обнаружить в зоне аспирации только усиленный рисунок легкого, и то лишь в отдельных случаях. Обычно же видимых изменений не отмечается. Хуру и Вера не удалось получить изменений па рентгенограмме даже после введения больших количеств крови в трахею животным. Поэтому они, как и Кардис, полагают, что появ­ляющиеся после кровохаркания пятнистые тени вызываются не частицами аспирированной крови, а развивающимся вокруг последних воспалительным альвеолитом. По-видимому, это не всегда верно. Клинические наблюдения показывают, что небольшие кровотечения действительно не вызывают непосредственных рентгенологических изме­нений, и появляющиеся через несколько дней тени, вероятно, являются результатом воспалительных изменений. О правильности такого вывода говорит и обычно наблю­дающееся пиление, а именно, что при отсутствии повышения температуры изменений на рентгенограмме не обнаруживается. Но большие массивные кровотечения при ту­беркулезе легких в большинстве случаев дают ряд изменений, начиная с усиленного рисунка легких и мягких пятнистых теней вплоть до гомогенных, инфильтративного типа затемнении, которые видны на снимке вскоре же после кровотечения. Появляется очаговое высыпание в виде мелких пятнистых теней величиной до перечного зерна, цветами сливающихся между собой и образующих лобулярные очаги, которые в даль­нейшем тоже могут спиться и создать картину лобарной пневмонии со всеми свойствен­ными ей зволютивными возможностями. Рабинович на основаниях экспериментальных и клинических наблю­дений утверждает, что картина бронхогенного обсеменения выявляется только после более или менее обильных легочных кровотечений. Дальнейшее течение в большинстве случаев такое же, как при обычной катаральной бронхопневмонии, т. е. происходит постепенное полное рас­сасывание очагов. Если же вместе с аспирационным материалом в легкое попадают туберкулезные палочки и если уже развилась лобулярная или сливная казеозная пневмония, то полное рассасывание обычно уже ис­ключается; исчезает только экссудативно-пневмоническое, перифокальное воспаление, казеозные же участки остаются, образуя почву для разви­тия каверны. В других случаях остается более или менее густое обсеменение ацинозно-нодозными очагами, которое охватывает среднее и нижнее поле и достигает диафрагмы. Густота высыпания, большая протяженность его, отсутствие связанности с отдельными зонами бронха — все это резко отли­чает аспирацию после кровотечения от бронхогенного обсеменения мокро­той из каверны. Эта разница вполне понятна. При метастазировании из ка­верны мокрота густая, вязкая и прилипает к стенкам бронхов; она может пе­реноситься на другие периферические участки лишь под влиянием сил внутригрудного давления, создаваемых усиленными дыхательными и особенно кашлевыми движениями. Занос здесь происходит, согласно закономерно­стям, обусловленным анатомическим строением легких и физиологическими условиями вентиляции. Другое дело при кровотечении. Жидкая кровь силой тяжести опускается вниз, в нижнюю долю легкого, захватывая с со­бой мокроту, которая, в зависимости от массивности инфекции, обусловли­вает большее или меньшее по густоте и протяженности обсеменение очагов. Локализация аспирационных пневмонии в нижних долях и преиму­щественно в медиально-дорзальных частях легких до того характерна, что иногда через годы по затемнению или наличию густо расположенных твердых или петрифицированных очагов можно ретроспективно диагностировать бывшую здесь аспирацию крови. Локализация аспирационных из­менений помогает, как мы уже указывали раньше, ориентироваться отно­сительно стороны, из которой исходит кровохарканье, так как в подавляю­щем большинстве случаев кровь аспирируется в то же самое легкое и лишь редко отмечается перекрестное метастазирование, столь характерное для бронхогенного заноса мокроты. Одним из последствий кровохаркания, легко устанавливаемым рентге­нологически, является ателектаз, вызванный закупоркой бронхов свернув­шейся кровью. В зависимости от просвета закрытого бронха, протяжен­ность ателектаза значительно варьирует. Развивающиеся после кровохар­канья небольшие летучие, быстро проходящие инфильтраты, повидимому, представляют собой именно ателектазы, возникающие после закупорки мелких бронхов. Дифференциальная диагностика между тенью ограничен­ного инфильтратоподобного ателектаза и настоящего гомогенного, блед­ного, вызванного перифокальным воспалением инфильтрата необычайно трудна. Единственный критерий, который может облегчить диагностику, это дорожка, почти всегда имеющаяся при инфильтрате и отсутствующая при ателектазе. Диссеминация, вызванная аспирацией крови, представляет собой вариант бронхогенного обсеменения, и поэтому в некоторых случаях в свя­зи с большой протяженностью процесса могут возникнуть сомнения отно­сительно генеза и природы очагового высыпания. Рентгенологическая кар­тина очагов, возникающих вследствие аспирации крови, может носить та­кой же характер, как и при аспирации мокроты из каверны. Помочь ориен­тироваться могут следующие моменты. 1.      Аспирационные изменения после кровотечений локализуются в подавляющем большинстве случаев в нижних долях легких, а бронхогенные метастазы — в средней и нижней частях верхней доли и лишь редко в нижней доле. 2.      При бронхогенном метастазировании локализация очагов чаще перекрестная, особенно при правосторонних кавернах; очень часто метастазы имеются на обеих сторонах. При аспирации же после кровотечения обсеменение обычно ограничивается пораженной стороной и гораздо реже переходит на другую сторону. 3.      Обсеменение при кровотечениях густое и занимает значительную площадь, развившиеся одновременно очаги одинакового вида и величины. При бронхогенном же обсеменении мокротой высыпание очагов более редкое, локально ограниченное зоной бронха; очаги имеют разную величину и нередко крупнопятнистый характер. 4.      Наконец, во многих случаях при бронхогенном метастазировании нам удается установить преимущественную локализацию по ходу отдельных крупных бронхов, в то время как при кровотечениях обсеменение почти всегда является более диффузным, ибо жидкая кровь разливается и по мелким бронхам. Дифференциальная диагностика между гематогенно-диссеминированным туберкулезом и мелкоочаговым высыпанием после аспирации крови на основании лишь рентгенологической картины очагов едва ли возможна. Мы не раз уже говорили, что по виду очага не только рентгенологически, но и макропатологоанатомически нельзя с уверенностью установить его проис­хождение. В таких случаях приходится руководствоваться локализацией процесса, одно или двусторонностью его и симметричностью расположения очагов. Наличие двустороннего высыпания без каверн с большой вероят­ностью говорит о гематогенном характере процесса. Кровохаркания на почве различных неспецифических процессов, особенно бронхоэктазов, так же как и туберкулезные кровохаркания, могут к развитию бронхопневмоний с различной распространенностью процесса. Рентгенологически их различить нельзя;  разрешает вопрос комплекс всей клинической картины и дальнейшее течение процесса.

Комментировать