Кисты легких — этиология, классификация, клиника, диагностика и лечение.

06.11.2015

kista-legkogoКисты легких представляют собой воздушные или исполненные жидко­стью полости, возникающие в легких во время утробного периода или после рождения. Их изучение прошло через три этапа: первый этап счи­тается с 1859 г., когда они впервые были описаны Mayer, и продолжается до введения рентгенологического исследования в конце прошлого столетия; второй этап продолжается до развития резекционной хирургии — 40-ые годы настоящего столетия, и третий этап — до нашего времени (И. А. Зво­рыкин).

Большое разнообразие различных полостей в легких, обозначаемых тер­мином „кисты», не дает возможности установить их действительного рас­пространения. Cooke и Blades считают, что на 100 ООО населения среди молодых возрастных групп врожденные кисты легких встречаются в среднем у 5 человек. Aldo Jeggeri и Gaedano Oliva установили в 1,6% слу­чаев настоящие кисты среди 2 ООО наблюдаемых ими случаев легочных заболеваний. Кисты встречаются почти во всех возрастных группах. Еди­ничные кисты наблюдаются чаще в детском и юношеском возрасте, а мно­жественные — у взрослых. Однако из-за трудностей в определении воз­раста, в котором впервые появились признаки болезни, до сих пор еще нет возрастной характеристики.

Этиология и патогенез.

Все еще не имеется единого установленного мнения по вопросу об этиологии и патогенезе кист легкого. Большинство авторов считает кисты врожденным уродством, появляющимся в легких в течение эмбрионального периода. Некоторые авторы (Е. Г. Гурова) связывают их образование с нарушение иннервации блуждающего нерва, другие (Sauerbruch) — с нарушением в развитии бронхиального дерева. Однако механизм образования этих кист еще не выяснен. Одни предпола­гают, что кисты происходят из эмбриональной ткани, оставшейся после деления передней кишки на трахею и пищевод, другие же считают их рас­ширениями концевых ветвей бронхиального дерева в результате их заку­порки и т. д. Многие авторы (А. И. Абрикосов, Н. В. Штерн и др.) считают, что при образовании легочных кист играют роль самые разнообразные факторы, которые оказывают влияние как на эмбриональную жизнь, так и на дальнейшее развитие индивидуума. Такими факторами считают недо­статочное развитие отдельных частей легкого, аномалии в развитии кро­веносной системы, воспалительные изменения легочной паренхимы и брон­хиального дерева, частичный ателектаз одного сегмента или группы сегментов, доли или целого легкого, нарушение местной иннервации, характерные морфологические и физиологические особенности развития детского организма и т. п. Кисты могут образоваться и на базе местной очаговой эмфиземы легких.

Классификация

. Существуют большие различия в мнениях по вопросу о классификации легочных кист. Некоторые авторы разделяют их на врожденные и приобретенные (Сооке и Blades, Aldo jaggeri и Gaedano Oliva), другие же —- на паразитарные и непаразитарные, причем в число непаразитарных включают две группы; истинные и ложные кисты (А. К. Лукиных). Самой подходящей для практики считаем классификацию И. А. Зворыкина. Он разделяет их на 4 группы по патогенетическим признакам:

Истинные кисты — к ним относятся кисты, образовавшиеся в результате нарушения в развитии дыхательной системы в период внутри­утробной жизни или после рождения. Они подразделяются на три группы: а) кисты, образовавшиеся в результате нарушенного разви­тия целого легкого — гипогенезии, б) кисты, появившиеся в результате нарушенного развития бронхов и альвеол, и в) кисты, появившиеся в результате других причин.

Кистоподобные образования — ложные кисты, воз­никающие на почве бронхоэктазов, закупорки бронхов, воспалительных процессов в легких специфического или неспецифического происхождения, после травмы и т. д.

Воздушные полости, образовавшиеся на основании мест­ной очаговой эмфиземы; по их местоположению они подразделя­ются на внутрилегочные и субплевральные. Первые называются еще пнев- моцелле или гигантские кисты.

Патологическая анатомия и патологическая физиология

. Патологоанатомические изменения находятся в зависимости от происхождения и способа образования кист. Истинные кисты макроскопически представляют собой полости различной величины — от ореха до мандарина и больше, заполненные воздухом или жидким со­держимым. Они окружены тонкой стенкой, с внутренней стороны выстланы эпителиаль­ными клетками, которые показывают способность выделять и всасывать жидкость. В ткани легкого вокруг кисты не имеется воспалительных или каких-либо других изме­нений. Гистологически в стенке кисты бронхиального происхождения устанавливаются элементы тканей бронхиальной стенки. Изнутри они покрыты кубическим, цилиндри­ческим или реснитчатым эпителием. В других случаях, несмотря на бронхиальное про­исхождение, не устанавливается таких элементов в стенке кисты, а соединительно­тканные нити; на внутренней поверхности — кубический или плоский эпителий. Ложные кисты показывают подобные изменения. При некоторых из них, однако, в окружающей ткани существуют необратимые изменения. Стенка воздуш­ных полостей при местной очаговой эмфиземе имеет почти такое же устройство, как и два вышеописанных вида, но она тоньше, нитевидная и с внутренней стороны не выстлана эпителиальными клетками. Вследствие наличия клапанного механизма эти кисты иногда быстро растут, что приводит к сдавлению и возникновению ателек­таза в окружающей легочной ткани.

По их числу кисты подразделяются на единичные и множественные. Последние могут быть отделены одна от другой или могут сообщаться между собой. Легкое, у которого одна или более долей заняты такими множественными кистами, называются кистозным легким. Как единичные, так и множест­венные кисты могут быть однокамерными и многокамерными. Некоторые из них со­общаются с бронхиальным деревом, а другие нет. Кисты имеют воздушное или жидкое содержимое, они частично или целиком заполнены. Обычно целиком заполнены те, которые не сообщаются с бронхами.

Клиническая картина. Симптоматология неосложненных кист очень бедна. Некоторая часть их — 16% (Б. К. Осипов), протекает незаметно для больных и устанавливается случайно при рентгенологическом иссле­довании по другому поводу. Наиболее частые и наиболее ранние признаки следующие: кашель, боли в грудной клетке и одышка. Характер кашля иногда бывает приступным. Мокрота не выделяется или выделяется скуд­ная слизистая мокрота при определенном положении больного. Периоди­чески в мокроте обнаруживаются кровавые прожилки, а реже появляется обильное кровохаркание. Одышка чувствуется главным образом при фи­зической нагрузке и представляет собой ранний, хотя и неспецифический признак (И. А. Зворыкин). Боли в грудной клетке появляются обычно в стороне кисты; они тупые, постоянные и при глубоком дыхании и кашле усиливаются.

Симптоматология осложненных кист богаче и разнообразнее. Прежде всего кашель усиливается и становится упорным. Чаще сопровождается обильной мокротой. Иногда отхаркивание происходит „полным ртом“. Количество мокроты за сутки колеблется от 30—40 до 100—150 мл и более. Вместе с тем периодически повышается температура и по своему характеру она может быть интермиттирующей или гектической. Часто сопровожда­ется ознобом и потливостью. Больные жалуются на одышку не только при физической нагрузке, но и в состоянии покоя. Общая слабость и недомога­ние усиливаются, но значительное нарушение общего состояния и потеря веса не являются характерными признаками кисты легких. Если при на­личии кисты устанавливается выраженная потеря веса, необходимо искать -другую причину этого признака. Нехарактерны также и „барабанные пальцы», Наличие их указывает на существование броихоэктазов или на сочетание кисты с бронхоэктазами. Вообще, необходимо отметить, что выраженная симптоматика характерна не столько для самих кист, сколько для появившихся осложнений в их течении или для других патологических процессов, чаще всего вторичных инфекций.

Физикальное исследование. Единичные кисты, как и кисты небольших размеров не показывают физикальных изменений. Кисты больших раз­меров и множественные кисты, проявляются некоторыми физикальными признаками. При кистах, расположенных в нижних участках легкого, при глубоком дыхании заметно легкое отставание соответствующей половины грудной клетки. В целом ряде случаев перкуссия не устанавливает пато­логических изменений, в других случаях дает укороченный перкуторный звук или более выраженное притупление, в особенности при глубоком рас­положении кисты. При их поверхностном расположении в некоторых слу­чаях устанавливается тимпанический оттенок. При аускультации слышно нормальное или едва ослабленное везикулярное дыхание. Иногда можно уловить амфорический звук. Большие кисты с жидким содержимым, имеющие связь с разветвлениями бронхов, дают прибавленные шумы — чаще всего прослушиваются средние и крупные влажные хрипы, непосто­янного характера, которые при глубоком дыхании исчезают. Редко можно услышать и плевральное трение. При осложнениях кист физикальное ис­следование способствует выявлению более разнообразных патологических изменений, в зависимости от вида осложнения.

Рентгенологическое исследование. Обнаруживаются единичные или мно­жественные кольцевидные тени, с гладкими и четкими контурами, и тол­щиной стенки около 1 мм. При наличии сдавления с противоположной сто­роны соседних кист можно установить известную многоугольность тени. Величина теней различна: от размера черешни до яйца и более, до гигант­ских теней. Чаще всего кисты расположены в правой верхней доле, затем в левой верхней, правой нижней, средней и т. д. Если кисты заполнены целиком воздушным содержимым, они дают круглую негатив­ную тень, ограниченную тонким кольцом. Если в кистах имеется жидкость, то они дают или гидроаэрические или круглые однородные тени, в зависимости от количества жидкости. Тени показывают умеренную до значительной рентгенологическую плотность, с гладкими и резкими очер­таниями.

Лабораторные исследования

. Неосложненные кисты обычно не дают патологических отклонений; РОЭ нормальна, картина крови — спокойна, туберкулиновые пробы отрицательные или слабо положительные. В мо­кроте обнаруживается небольшое количество лейкоцитов, иногда довольно много эритроцитов и банальной флоры. Эластические нити всегда отсут­ствуют. При осложнении кист лабораторные данные изменяются: РОЭ ускорена, появляется лейкоцитоз со сдвигом влево и пр.

Клинические формы. В зависимости от клинической картины и харак­тера течения кисты бывают неосложненными и осложненными. Неос­ложненные кисты протекают незаметно или с бедной симптомато­логией. Осложненные почти всегда показывают более ясно выра­женную клиническую картину и более тяжелое течение. Осложнения бы­вают следующие: 1) клапанный механизм, приводящий к раздуванию кист и к увеличению напряжения в них; 2) спонтанный пневмоторакс при про­рыве кисты в полость плевры; 3) инфекция; 4) кровотечение.

Диагноз. Диагноз основывается главным образом на рентгенологическом исследовании, при котором обнаруживаются характерные для кист па­тологические тени в паренхиме легкого. Другие данные (анамнестические, физикальные и лабораторные) иногда показывают отклонения от нормы, хотя и неспецифические, которые можно было бы использовать при поста­новке диагноза.

Дифференциальный диагноз

. Дифференциальный диагноз производят с кистами и болезнями, дающими кольцевидные или круглые рентгеноло­гические тени.

Кольцевидные тени дают прежде всего туберкулезные ка­верны. Туберкулез, однако, начинается продромальными явлениями и выраженными функциональными расстройствами. Кисты же протекают незаметно или малосимптомно. Когда они осложнены, в их симптоматоло­гии преобладают признаки со стороны дыхательной системы, а общие признаки остаются на заднем плане. Физикальные данные при обоих забо­леваниях часто скудны, но при туберкулезных кавернах чаще наблюдаются изменения перкуторного звука дыхания. Существенные различия уста­навливаются в рентгенологическом изображении. Кольцевидные тени кист имеют небольшую толщину, гладкие очертания, они резко ограничены от окружающей паренхимы и расположены в неизмененной ткани легкого. Стенка туберкулезной каверны толще и с нерезкими очертаниями. Вокруг каверны обнаруживаются в большинстве случаев различно выраженные по форме, величине и рентгенологической плотности патологические тени. В мокроте больных с кавернами находят ТБ, а иногда и эластические нити, в то время как при кистах они отсутствуют. Титр кожной туберкулиновой чувствительности при кавернах высок, а при кистах — низок или вообще отсутствует. При неосложненных кистах РОЭ и картина белой крови спо­койны, а при туберкулезных кавернах они часто изменены.

Разграничение кист от абсцессов легких происходит на осно­вании данных полного исследования больных. Абсцессы протекают с бо­лее тяжелой клинической картиной и дают больше физикальных

Изменений, чем кисты. Кольцевидная тень абсцесса имеет неровные, но ясные внутрен­ние очертания, со значительными окружающими изменениями. Полость абсцесса может исчезнуть после лечения и на ее месте останется небольшой рубец, в то время как кисты остаются и после стихания интоксикационных явлений.

Множественные кисты необходимо дифференцировать от бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни вследствие их сходного клинического течения и рентгенологической картины. Здесь разграничение следует провести между: 1) неосложненными кистами и неинфицированными бронхоэктазами и 2) осложненными кистами и бронхоэктатической болезнью. Наоборот, разграничение между неосложнен­ными кистами и бронхоэктатической болезнью и между осложненными кистами и неинфицированными бронхоэктазами нетрудно вследствие раз­личий в клинической картине.

Для дифференциации неосложненных кист от неинфицированных бронхоэктазов решающее значение имеет рентгенологическое изображение, так как анамнестические, физикальные и лабораторные данные при обоих заболеваниях сходные, а бронхографическое исследование противопо­казано. Неосложненные множественные кисты характеризуются бедной симптоматологией или ее отсутствием вообще, а физические данные скудны. При кистах обнаруживается множество кольцевидных теней, рас­положенных в сегменте, доле, или реже во всем легком, чаще всего в его верхних полях. Тени с тонкими стенками и вследствии наслоения один на другой правильных кругов крупными петлями, образуют нежную сеть, расположенными среди неизмененной ткани легкого. Эта сеть осо­бенно ясно видна рентгенологически на томограммах. Тень средостения не смещена и подвижность диафрагмы не нарушена. При бронхоэктазах устанавливается сетчатый рисунок легкого с радиально расположенными светлыми полосами, очень грубыми, широкими, с неровными очертаниями; сама по себе общая тень неправильна и ограничивает различные непра­вильные, узкие и удлиненные ромбоидные и треугольные пространства. Стенки самих броихоэктазов на рентгенограмме значительно грубее, толще и более неровные. В окружающей ткани устанавливаются чаще все­го фиброзные изменения. Тень средостения обычно смещена к месту пов­реждения. Отмечается высокое стояние соответствющего купола диафрагмы и уменьшение подвижности.

Дифференциальный диагноз с осложненными кистами и бронхоэктати­ческой болезнью труден, а в большинстве случаев невозможен. Оба забо­левания дают сходные анамнестические; физикальные и лабораторные данные. Если кисты не сообщаются с бронхами, то решающее значение имеет бронхографическое исследование — контрастное вещество не про­никает в кисты, а заполняет бронхоэктазы. Если же кисты сообщаются с бронхиальным деревом, то дифференциальный диагноз не точен и ставится с вероятностью; на бронхоэктазы указывает предшествующее заболева­ние легких, которое поражает бронхиальное дерево и окружающую па­ренхиму. Некоторое, хотя и ограниченное значение имеют рентгенологи­ческие изменения в окружающей ткани — они больше выражены при бронхоэктатической болезни, чем при кистах.

Более трудным является дифференциальный диагноз заполненных жид­ким содержимым кист, которые дают рентгенологически круглые тени.

Эхинококк характеризуется круглой тенью и показывают почти одинаковые клиническую картину и физикальные данные, с заполненными кистами. Некоторое различие существует в их рентгенологическом изо­бражении. Тень эхинококка более плотная в центре, чем к периферии. Такое четкое различие при кистах устанавливается редко. Более надеж­ной опорой для разграничения являются лабораторные данные — реакция Касони, Вейнберга, зозинофилия в крови и т. п. при эхинококке.

Дифференциальный диагноз кисты с туб еркуломой и круг­лым инфильтратом ставят на основании главным образом рент­генологического изображения и лабораторных данных. Симптоматология и физикальные данные при туберкуломе и кистах скудны, а при инфиль­трате чаще наблюдаются расстройства со стороны дыхательной системы и всего организма в целом.

Периферический рак в начале протекает бессимптомно, без четких физикальных данных, напоминая заполненную кисту. Разграниче­ние их проводят также на основании рентгенологического изображения и лабораторных данных: при раке тень имеет резкие, но не всегда гладкие очертания, РОЭ часто ускорена; при кистах тень круглая с гладкими контурами, РОЭ не ускорена. Важное значение имеет также бронхографи­ческое исследование.

Затруднение представляет также дифференциальный диагноз между кистами и различными доброкачественными опухолями легких, как например, хондромами, остеомами, фибромами, невриномами, ганглионевриномами, которые рентгенологически дают более или менее круглые тени. Для разграничения их используют локализацию тени, ее размеры, однородность и пр.

Для дифференцирования кист от дермоидных кист имеет зна­чение расположение последних спереди и связь их со средостением. Инкап­сулированный плеврит может походить рентгенологически на заполнен­ную кисту. Подробный анамнез, физикальные данные и многоосевое про­свечивание облегчают его разграничение от легочной кисты.

Необходимо также производить дифференциальный диагноз между от­дельными видами кист. Истинные кисты различаются от кистоподобных (ложных) по анамнестическим данным, по клинической картине и рентге­нологическому изображению. При ложных кистах в анамнезе имеются данные о заболевании легких в прошлом. Клиническая картина при них яснее выражена, а рентгенологическое исследование устанавливает значи­тельные изменения в окружающей ткани, остатки процесса, на основании которого возникла ложная киста. Разграничение их от воздушных поло­стей, образовавшихся вследствие местной очаговой эмфиземы, легче. Эм­физематозные пузыри имеют большие размеры и тонкие нитеобразные стенки. Клинически они также протекают бессимптомно, но иногда могут появиться приступы одышки и цианоза в результате клапанного механизма, который приводит к увеличению их объема.

Прогноз. Прогноз неосложненных и единичных кист благоприятен. Они могут оказаться невыявленными и без вреда для больных до глубокой старости. Прогноз осложненных кист, однако, сомнителен. Без своев­ременного лечения они приводят к продолжительному нагноению и к необратимым склеротическим процессам в легких, которые часто имеют неблагоприятный исход для больного.

Лечение

. Лечение бывает медикаментозным и хирургическим. Кисты, которые не дают клинических признаков и функциональных нарушений со стороны дыхательной системы, могут оставаться нелеченными. Эти боль­ные должны находиться под постоянным наблюдением. Рекомендуют им жить в благоприятных для них климатических условиях или же отдыхать ежегодно в подходящих домах отдыха и санаториях. При инфицированных кистах применяют антибиотическое лечение. Для оперативного лечения показаны кисты, которые приводят к выраженным* функциональным на­рушениям в дыхании, а также и осложненные кисты. Применяют пункции кист, вылущивание, резекцию сегмента или доли вместе с кистами, пневмонэктомию при многочисленных кистах и т. д.

Профилактика. Больные с легочными кистами должны избегать все­возможных бытовых и производственных вредностей, жить в благопри­ятных климатических условиях и соблюдать определенный режим отдыха и работы.

Трудовая экспертиза. Больным с неосложненными легочными кистами и сохраненной трудоспособностью следует обеспечить работу при облег­ченных условиях труда и при отсутствии профессиональных вредностей. Больным с уменьшенной трудоспособностью, в зависимости от степени ее уменьшения, следует обеспечить трудоустройство с переходом на лег­кую работу или пенсию по инвалидности соответствующей группы.

Консультацию высококвалифицированного врача, вы можете получить здесь: Клиника в Орехово-Зуево. В этой клинике вы обязательно найдете ответ на свой вопрос.

Комментировать

Поиск
Поделиться
Материал на сайте
Опубликованный материал на сайте является исключительно ознакомительным. Перед применением методов лечения проконсультируйтесь у врача. Есть противопоказания.
Карта сайта