Геморрагический туберкулезный плеврит
14.03.2016Патогенез геморрагического туберкулезного плеврита подобен патогенезу серозно-фибринозного плеврита. Существенную роль играет реактивная способность организма в смысле повышенной возбудимости, развившейся главным образом под влиянием неблагоприятных условий труда и быта; в военной обстановке частота появления геморрагического туберкулезного плеврита увеличивается значительно (Б. X. Хмельницкий). Развивается гиперергическая воспалительная реакция плевры, которая приводит к повышению проницаемости капилляров в периферическом слое легких и в плевре. П. А. Теппер считает, что это обусловливается состоянием пареза капилляров в висцеральном и париетальном листках плевры, эритроциты выходят per diapedesin в тканевые щели и оттуда в плевральную полость. Очень часто геморрагический плеврит является признаком туберкулезного воспаления плевры. Патологоанатомические изменения сходны с изменениями, наблюдавшимися при серознофиброзном плеврите. Обыкновенный геморрагический туберкулезный плеврит является реактивным — при нем в плевре не обнаруживается туберкулезных очагов; туберкулез плевры развивается из периферических под плеврой расположенных туберкулезных очагов, которые прорастают плевру и очень редко распространяются в ней по гематогенному пути. В последнем случае в плевре устанавливается наличие туберкулезных очагов, очень часто в виде небольших изъязвлений.
Клиническая картина. Начало заболевания не очень характерно. В продолжение месяцев до появления плеврита больные чувствуют себя плохо — жалуются на общее недомогание, отсутствие работоспособности и потерю веса. Эти продромальные явления связаны с основным туберкулезным заболеванием. После них чаще всего проявляется симптоматика гриппоподобного синдрома и очень редко лихорадочно-септического. Местные симптомы развиваются почти параллельно с повышением температуры и выражаются сухим кашлем, острой болью в грудной клетке и поверхностном дыхании. При физикальном исследовании в начале устанавливается плевральное трение и уменьшение подвижности легкого. Затем развивается весь аускультативный синдром экссудативного плеврита. Больные слегка бледны; иногда обнаруживаются увеличенные подмышечные и надключичные лимфатические узлы. При плевральной пункции неожиданно обнаруживается геморрагический экссудат, который быстро свертывается. Содержание белка в нем около 4 г%, реакция Ривальта положительна; устанавливается много клеток, преимущественно эритроцитов (свыше 5000—6000 в куб. мм) и лейкоцитов (около 1000—6000 в куб. мм); из них 45—75% лимфоцитов, 25—40% гранулоцитов и 5—15% эндотелиальных клеток. Нередко в экссудате обнаруживается ТБ и тогда выясняется, что это не геморрагический плеврит, а туберкулез плевры с сопутствующим геморрагическим экссудатом. Остальные лабораторные показатели сходны с показателями при серозно-фибринозном туберкулезном плеврите. Рентгенологическое исследование дает те же данные как при экссудативном плеврите. При нем нельзя установить характер экссудата.
Важными критериями при оценке течения заболевания являются температурная кривая, плевральный экссудат и РОЭ. Температурная кривая при неосложненном плеврите средней тяжести показывает повышение на 7—10 дней, затем постепенное понижение в продолжение трех и более недель. В среднем повышение температуры продолжается 35—40 дней, т. е. дольше, чем при серозно-фибринозном плеврите. Экссудат исчезает после того, как температура понижается. Из лаково-красного он становится желтовытым. При туберкулезе плевры течение более продолжительное (несколько месяцев), интоксикация сильнее выражена. Иногда экссудат бывает гнойным (туберкулезная эмпиема). В таких случаях всегда речь идет о туберкулезе плевры. Часто получаются утолщения и сращения плевры. РОЭ остается долгое время ускоренной, даже после рассасывания большей части экссудата, затем она быстро нормализуется в зависимости от состояния основного туберкулезного процесса. Общее состояние больного долгое время остается лабильным, с частой тахикардией, быстрой утомляемостью, повышением температуры и потением.
Диагноз ставят только при помощи прокола, при котором выявляется геморрагический экссудат, лимфоцитарный, стерильный или содержащий ТБ.
Целью дифференциального диагноза является прежде всего различить геморрагический плеврит от туберкулеза плевры, от плеврита при злокачественных опухолях и при заболеваниях крови, протекающих с геморрагическим диатезом. Дифференциальный диагноз с туберкулезом плевры при наличии геморрагического экссудата, как и с обыкновенным геморрагическим туберкулезным плевритом в начале заболевания основывается единственно на ТБ, обнаруженном в экссудате; искать ТБ следует упорно и обязательно следует прибегать к исследованию при помощи посева. Некоторое значение, но не особенно надежное, имеет клиническая картина, которая при туберкулезе плевры значительно тяжелее. Позднее большее значение приобретает течение болезни — затянувшееся, длительное течение всегда указывает на наличие туберкулеза плевры. При злокачественных опухолях появление геморрагического экссудата происходит не бурно, температура обычно не повышается; кашель сравнительно сильный, наблюдается выделении кровавой мокроты и одышка. После эвакуации экссудата, он вновь быстро скопляется. В пунктате устанавливаются, хотя и редко, опухолевые клетки. Рентгенологически, после удаления большей части экссудата, можно обнаружить тень опухоли или ателектаз. Биопсия лимфатического • узла или материала, взятого по методу Даниэльса из пространства перед scalenus или при помощи торакотомии, может открыть гистологически злокачественную опухоль.
Прогноз при правильном противотуберкулезном лечении благоприятен. Он может омрачиться только тем, что очень часто после плеврита развивается туберкулез легких.
Лечение, профилактика и трудоспособность — те же, как и при серозно-фибринозном туберкулезном плеврите.
Многие необходимые товары для поддержания вашего здоровья вы можете приобрести в мед технике https://medtehnika.ua/filtry-dlya-vody. Здесь вы можете найти и фильтры для очистки воды и многое другое.