Дифференциальная диагностика лихорадки и типы температурных кривых.

     Дифференциальная диагностика.

   В подавляющем большинстве легочных заболеваний, особенно про­текающих остро и подостро, всегда наблюдается повышенная температура. Некоторые из этих заболеваний, например, крупозная пневмония, имеют типичную температурную кривую. Температура же в большинстве случаев бронхопневмоний никакими характерными чертами не обладает. Она имеет разнообразный характер в зависимости от этиологии и тяжести случая. Такая неправильная, атипичная кривая наблюдается и при хронических заболеваниях легких (сифилис, лимфогранулематоз, пневмономикоз). Вполне естественно, что детально останавливаться на особенностях температуры при каждом из клинических синдромов, которыми так богата легочная патология, не представляется возможным. Однако мы не можем пройти мимо туберкулеза легких, при котором кривая Темпера­туры обладает определенными чертами и поэтому в известной степени мо­жет быть использована для дифференциального диагноза между туберкулез­ными в нетуберкулезными легочными заболеваниями.

При туберкулёзе легких лихорадка протекает особенно; главная из них состоит в том, что она не свойственна чертам, свойственным туберкулезу. Напротив, если отсутствует специфичность, то это и указывает на туберкулезный процесс. А. А. Кисель обычно подчеркивал, что туберкулезу, в общем, не свойственна повышенная температура. Начальные формы туберкулеза легких обычно протекают без повыше­ния температуры тела. Это касается как первичной, так и после первичной ин­фекции. Только лишь в последующих этапах развития заболевания, в фазе вспышки, температура является основным симптомом. Не только фебрильная, но и субфебрильная температура говорит о вспышке заболевания, сдвиге в течение процесса, даже если рентгенологические данные не подтверждают этого. Во время интервала обычно наблюдаются лишь незначительные субфебрильные подъемы температуры, редко превы­шающие 37,5°. Нередко больные с тяжелыми двусторонними кавернозными процессами совсем не лихорадят.

Но и при вспышке показатели температуры опять-таки не достигают высоких цифр: температура обычно остается в пределах 38—38,5°, редко поднимаясь выше, держится недолго и с затиханием других проявлений вспышки возвращается к прежним цифрам. Если же у больного туберкулезом температура тела долгое время фебрильная, т. е. на уровне 38°, или если она с самого начала держится на больших цифрах и нет других причин для объяснения такой температуры, можно с уверенностью утверждать, что имеется экссудативно- или казеозно-пневмонический процесс значительной активности и протяженности — фаза тяжелой инфильтративной вспышки. В этих случаях обычно налицо и другие биологические показатели тетрады, состоящей из:

1. Повышенная температура
2.  Ускоренная реакция оседания эритроцитов
3.  Лейкоцитоз
4. Сдвиг нейтрофилов влево.

Повышенная температура только одно из наиболее постоянных проявлений фазы

вспышки, поэтому в случаях, когда весь синдром протекает под знаком перманентной, безинтервальной вспышки, температура все время остается на высоком уровне, превышающем 38°. Таковы острый милиарный ту­беркулез, подострые гематогенно-диссеминированные формы в фазах слияния очагов и образования сливных инфильтратов, экссудативно-казеозные пневмонии, нередко опухолевидный туберкулез бронхиальных лимфатических узлов с высеванием бугорков, туберкулез кишечника, ту­беркулезный перитонит. При пубертатной чахотке, с длительными вспышками и короткими перепадами температуры также соответствует общей картине вспышки: понижаясь, она до нормы не доходит, подъемы ее часты, кривая отображает неустойчивость состояния организма и тенден­цию процесса к новым повторным вспышкам,

Наблюдающиеся при туберкулезе типы температурных кривых не выходят из ряда обычных вариантов при других заболеваниях, протекаю­щих с повышенной температурой. Мы видим кривые с постоянно высокой температурой, одинаковой утром и вечером, но типу continua, в начальном периоде острого милиарного туберкулеза при острой казеозной пневмонии. Часто температура имеет выраженный ремитирующий и интермиттирующий характер, который проявляется двояко: в одних случаях амплитуда температурных колебаний не превышает 1°, в других — колебания ее более значительны. Последний тип кривой встречается при пубертатном туберкулезе, при так называемой галопирующей чахотке и в терминальных стадиях туберкулеза легких, осложненного экссудативно-казеозными из­менениями.

В другой группе минимальная температура известное время дня нормальна или субфебрильна; затем внезапно наступает озноб и темпе­ратура и течение нескольких часов подскакивает на 2—4°. Спадание температуры также происходит быстро, критически, сопровождаясь поильным отделением пота. Такую температуру принято называть гектической. Подъем температуры происходит каждый день обычно в одно и то же время, температурная кривая становится иногда похожей на кривую при малярии. При извращенном типе температуры (typus inversus) она достигает максимума обычно после полуночи, в ранние утрен­ние часы, затем падает до середины следующего дня с тем, чтобы снова под­няться. Эти случаи не предвещают хорошего прогноза.

Известный интерес, особенно в смысле прогноза, представляют случаи с волнообразной температурой. Здесь чередуются через опре­деленные промежутки времени подъемы температуры различной высоты с периодами субфебрильной, иногда даже нормальной температуры. Прогноз в этих случаях также неблагоприятен.

В претерминальных фазах часто встречается неправильный тип температуры, когда кривая одного дня совершенно не похожа на кривую следующего дня. Такие типы неправильных кривых в начале заболевания характерны для туберкулеза кишечника. Мы неоднократно убеждались в справедливости этих наблюдений.

Температурная кривая при хроническом туберкулезе е не обнаруживает никакой закономерности. В фазе затихания температура большей частью субфебрильная, а во многих слу­чаях даже нормальная, удерживается на этом уровне иногда в течение многих месяцев или лет, особенно при циррозах или неосложненных гематогенно-диссеминированных формах и фазе затихания процесса.  При хроническом кавернозном туберкулезе у взрослых неправильный тип температурной кривой почти всегда является признаком экссудативно-пневмонических изменений с выраженной наклонностью к прогрессированию. Хронические старческие формы туберкулеза с цирротическими изменениями протекают часто с небольшой субфебрильной температурой, а иногда и совсем без температуры. Если же на фоне старого процесса развивается инфильтративная вспышка, то и здесь температура становится высокой фебрильной.

Несколько слов о температурных сдвигах, связанных с менструальным циклом. Уже давно отмечено, что у женщин период до менструа­ции (6—8 дней) протекает при повышенной температуре, во время же мен­струации и после нее температура нормальная или ниже нормы.

Эти физиологические отклонения температуры от нормы, по мнению ряда врачей, выявляются особенно у женщин, больных туберкулезом. Мы неоднократно наблюдали повышение температуры во второй половине менструального цикла у женщин, больных туберкулезом, но не считаем, что оно специфично для этого заболевания, ибо подобное повышение температуры наблюдается и у совершенно здоровых женщин, у которых нет ни­каких изменений в легких. Такие типичные циклы большой субфебрильной температуры перед менструациями встречаются и у женщин с отри­цательной реакцией Пиркета.

                                    Виды.

   Прогностическое значение температурной кривой. Характер температуры, как мы указывали раньше, зависят, прежде всего, от основного туберкулезного процесса, и поэтому говорить о прогностическом значении температуры вне зависимости от самого процесса конечно, не приходится. Все же в каждом отдельном случае возможно на основании характера температурной кривой делать кое-какие прогности­ческие выводы. Принята следующая нисходящая шкала различных ти­пов температур по серьезности прогноза: субфебрильная, постоянная, ремитирующая и интермиттирующая, гектическая. Последняя имеет наиболее серьезный прогноз. Такой же плохой прогноз при извращенном типе температуры (typus. inversus). Прогноз серьезен также при высокой амплитуде дневной кривой в течение длительного времени. Некоторые считают высокие ми­нимальные зубцы субфебрильной температуры при открытом туберкулезе неблагоприятным прогностическим признаком. Известное прогно­стическое значение имеет и длительность периода повышения температуры, независимо от ее характера. Чем дольше держится повышен­ной температура, тем хуже становится прогноз. Это вполне понятно, гак как длительный подъем температуры обычно характерен для казеозно-пневмонических изменений в легких без тенденции к затиханию процесса.

Отдельно необходимо остановиться на большой группе так называемых «субфебрилитетов», т. е. случаев, когда объективных признаков туберку­леза или иных патологических изменений в организме не имеется, но у больного держится хроническая субфебрильная температура. Эти больные, а их много, являются мучительной загадкой для врачей, потому что врачи до сих пор не могут расшифровать это заболевание и не знают, туберкулез­ного ли оно происхождения или нетуберкулезного.

Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что эти субъекты действительно больны, хотя объективно мы у них ничего патологи­ческого обнаружить не можем.

Хроническая затяжная субфебрильная температура лишь в редких случаях является единственным симптомом патологического состояния. В подавляющем большинстве случаев повышенной температуре сопут­ствует целый комплекс жалоб, в первую очередь слабость, пониженная рабо­тоспособность, быстрая утомляемость, в общем ощущение физической неполноценности. В некоторых случаях количество жалоб необычайно ве­лико, и его обилие жалоб, находящееся в резком противоречии с полным отсутствием объективных изменений, накладывает особый отпечаток на весь симптомокомплекс, приобретающий характер ясно очерченного кли­нического синдрома. Но в центре внимания стоит все-таки повышенная температура, которая и приводит больного к врачу.

Некоторые авторы этот синдром считали характерным для верхушечных процессов, М, Р, Борон, Б. М. Хмельницкий, Старлингер, Нейман, Либермейстер считают эти формы туберкулезными масками и относят их к гематогенно-диссеминированному или к первичному туберкулезу. У других авторов они нашли место среди бронхоаденитов и железистоплевральных форм (Беляева).

Довольно пестрые представления о локализации процесса, его патоморфологической сущности, естественно, не могли создать прочную базу для диагностики этого клинического синдрома.

У многих врачей еще и в настоящее время сохранилось традиционное представление о тесной взаимосвязи между повышенной температурой и туберкулезом: субфебрилитет на части симптомокомплекса вырос в самостоятельный клинический синдром туберкулеза бронхиальных лимфати­ческих узлов. Субфебрилитет и туберкулез в представлении некоторых вра­чей стали почти синонимами. Это касается одинаково как детей, так и взрослых. Эту большую ошибку, к сожалению, до сих пор устранить не удается.

Многие авторитетные фтизиатры все еще считают хроническую субфебрильную температуру доминирующим признаком скрытого туберкулеза, а наши отечественные педиатры до нынешнего дня требуют выделить
в классификации туберкулеза интоксикацию, с ее основным симптомом —
хроническим субфебрилитетом — как отдельный самостоятельный синдром. Этот же субфебрилитет играет ведущую роль в одном и том же по
существу симптомокомплексе, которому различные авторы дают лишь различные названия, локализуя его этиологию в различных местах: одни —
в верхушках,  другие — в бронхиальных лимфатических узлах, третьи же
относят его к маскам гематогенной диссеминации. Мы уже неоднократно
останавливались на этом синдроме, указывая на неправильность установок,
огульно трактующих этиологию всякого субфебрилитета невыясненного
происхождения как туберкулезную. Подобных субъектов с рентгеноотрицательной картиной легких, отсутствием туберкулезных палочек в мокроте и нормальной реакцией оседания эритроцитов, несмотря на повышенную температуру, иногда даже и кровохаркание, не следует считать обязательно больными туберкулезом. Для этого у взрослых в подавляющем большинстве случаев нет никаких данных. Конечно, этот синдром может быть в отдельных случаях вызван и туберкулезом, иногда туберкулезным аденитом, но диагностировать его можно лишь тогда, когда для этого имеются
веские объективные данные.

Этиология субфебрилитета чрезвычайно разнообразна. Остатки все­возможных инфекций, в першую очередь гриппа, ведут к длительным по­вышениям температуры при отсутствии видимых местных изменений в ор­ганах. Об этом впервые писал И. Ф. Филатов. Роль фокальной инфекции при субфебрилитетах достаточно известна, и если, с одной стороны, мы тут видели много увлечений, давших мало утешительных результатов, то, с другой стороны, нередко приходится наблюдать, как санация полости рта, удаление миндалин, операция аппендицита или успешное лечение воспаления придатков матки быстро выравнивают температуру и больные опять становятся работоспособными.

Иногда повышение температуры связано с эндокринными изменениями (Л. П. Рубель), Некоторые авторы говорят о привычной, или конституцио­нальной, гипертермии. Патогенез привычной гипертермии они видят в стойком затяжном переключении терморегулирующих центров на большую высоту. По мнению Моро, здесь, невидимому, имеет место такое на­рушение терморегуляции, при котором температура устанавливается по­стоянно на 1° выше. Эта точка зрения на сущность привычного субфебри­литета как нарушения центральной теплорегуляции разделяется большин­ством педиатров.

Убежденными сторонниками неврогенного происхождения подавляю­щего   большинства   случаев   невыясненного   субфебрилитета   являются А. А. Черногубов и его сотрудники. Черногубов рассматривает затяжную субфебрильную температуру как расстройство терморегуляции неинфекционного происхождения, как термоневроз. Эту температуру и это состоя­ли» Черногубов оценивает лишь как «сдвиг уровня температуры тела на иные, чем в норме, градусы вследствие сдвига обшей установки, обшей регулировки организма на новый лад». Эта субфебрильная температура от­личается от обычной температуры тела только высотой своего стояния, т. е. изменением уровня температуры. «Здесь организм как бы с точностью часового механизма сохраняет свои способности регулировать температу­ру тела, но с установкой ее на иной уровень, что можно сравнить не с по­казаниями неверно идущих часов, а с показаниями часов, переведенных на один час вперед, она так же, как и в норме, различна для мужчин и женщин». «Однообразна и скучна,— говорит Черногубов,— эта темпера­тура, изо дня в день, из месяца в месяц, из года в год одна и та же. Точно неживой организм, а часовой механизм вычертил ее на листе».

А. А. Черногубов полагает, что у этих больных имеется повышенная реактивность, которая определяется как конституциональными особенно­стями, так и неблагоприятными внешними условиями. Такая повышенная чувствительность нервной системы особенно  свойственна женщинам, и этим объясняется то обстоятельство, что субфебрилитет встречается у женщин во много раз чаще, чем у мужчин.

С некоторыми положениями Черногубова можно не согласиться. Но нельзя отказать ему и его сотрудникам в том, что они внесли, свежую, живую струю в эту и на сегодняшний день далеко еще не разрешенную проб­лему. Главное, они развенчали туберкулез бронхиальных лимфатических узлов как единственную патологическую базу синдрома, ведущим приз­наком которого является субфебрилитет. И в этом их большая заслуга.

Больных с субфебрилитетом невыясненного происхождения очень много. Наши собственные клинические и патологоанатомические наблю­дении, количество которых огромно, показали, что среди абациллярных больных смертность от туберкулеза всех органон не больше, чем среди населения, которое на учете туберкулезных диспансеров не состоит. Мы это подтвердили на огромном материале, изложенном в статье «Абациллярные больные на секционном столе».

Поэтому еще раз приходится повторить, что огульная трактовка извест­ного клинического синдрома преимущественно на основании домини­рующего в нем симптома субфебрилитета как базирующегося на этнологии туберкулеза является ошибочной. Среди данной группы больных имеется и туберкулез, но в подавляющем большинстве случаев этот синдром имеет иную, весьма разнообразную, нетуберкулезную этиологию.

Комментировать