Дермоидная киста клиника и лечение
01.04.2017Клиническая картина. Дермоиды продолжительное время, даже десятилетия, не дают никаких клинических проявлений — в таких случаях их обнаруживают при случайном рентгенологическом исследовании. Для их клинического проявления способствуют: 1) появившийся спонтанный толчок к быстрому росту и развитию признаков сдавливания окружающих тканей, 2) инфекция и 3) злокачественное перерождение.
Признаки сдавливания соседних опухоли органов часто появляются при росте этих опухолей. Они разнообразны и прежде всего относятся к кровеносным сосудам, сердцу, дыхательным органам и нервам средостения. Наиболее ранними проявлениями сдавливания являются: боль в груди, кашель и одышка при физических усилиях. Чаще всего боль локализуется в верхнем средостении и ограничивается в участке, где развивается дермоид. Часто боль обусловливается и вовлечением в процесс плевры. При атипическом высоком расположении дермоида может оказаться пораженным и плечевое сплетение; что может навести на мысль о carcinoma sulci superioris. Реже дермоиды могут вызвать боли, напоминающие стенокардию. Кашель обычно сухой, режущий, особенно мучительный в лежачем положении. Когда появляется мокрота, она чаще всего бывает желатинозного вида и редко содержит примесь волос, которые появляются в мокроте только в случае прорыва. Дермоиды редко вызывают более значительное кровохаркание, однако кровавые прожилки в мокроте наблюдаются часто. Одышка в начальных стадиях появляется при физическом усилии. Постепенно она увеличивается и в конце становится постоянной. Иногда бывает астматического характера.
При более значительном увеличении дермоида явления сдавливания в средостении более выраженные. Иногда вследствие смещения сердца наступают тахикардия и склонность к состояниям коллапса. С увеличением одышки развивается цианоз. Реже отмечаются изменения в голосе от сдавливания n. laryngeus superior или выпота в соответствующую плевральную полость. При неосложненных дермоидах все эти явления медиастинального синдрома выражены менее четко в сравнении с тяжелыми проявлениями того же синдрома при злокачественных опухолях в этой области. При значительных размерах дермоиды могут вызвать выбухание передней грудной стенки. В этом участке в некоторых случаях видны пульсации аорты, кожа становится прозрачной, болезненной и приобретает синеватый оттенок. По данным Ю. Ю. Джанелидзе эта своеобразная форма наблюдается в 3,5% случаев дермоидов. Тот же автор обособляет эту форму как псевдоаневризмальную.
Инфицирование дермоидов характеризуется выраженными клиническими проявлениями. Как правило, инфицирование оканчивается нагноением и последующим прорывом в бронхиальное дерево. Считается, что чаще всего инфицирование вызвано предшествующим гриппом. Однако некоторые авторы допускают возможность существования сообщения с бронхами еще с момента рождения, причем после периода асимптоматического течения наступает инфицирование. В соответствующей грудной половине наблюдаются боли, значительно повышается температура, явления тяжелой интоксикации, появляется мучительный кашель, сопровождаемый выделением гнойной мокроты, нередко зловонной, а иногда и с примесью волос, которые являются патогномоническим признаком дермоидной кисты. Б. Г. Стучинский собрал по литературным данным 320 случаев с дермоидами и установил этот признак у 43 из них (13,5%). Описаны случаи прорыва в плевральную полость, перикард и даже аорту. В других случаях прорыв может наступить через грудную стенку, что влечет за собой образование долгое время незакрывающихся свищей.
Злокачественное перерождение. Кроме признаков сдавливания налицо также последствия прорастания опухоли к окружающим тканям и органам. За короткий срок развивается и прогрессивно проявляются признаки медиастинального синдрома. Общее состояние быстро ухудшается. Появляется цианоз и отек лица, шеи и рук, расширяются вены груди и шеи. Пульс учащается и часто становится аритмичным. Постепенно дыхание затрудняется и одышка становится угрожающей, особенно в случаях сдавливания трахеи и если она вызвана застоем легких.
Часто совсем неосновательно физическим данным не отдают должного внимания. При внимательном осмотре грудной клетки часто обнаруживается ограниченное выбухание, особенно у молодых людей. При выстукивании устанавливается притупление определенного участка передней грудной стенки и гиперсонорный тон в соответствующем месте задней стенки. Дыхание становится ослабленным. Ценное диагностическое значение из лабораторных исследований имеют пробы Aschheim—Zondek или Friedman, в частности при тератомах с хорионэпителиомными элементам в опухоли. При наличии хорионэпителиомы выделение пролана от 10 до 500 раз больше, чем при нормальной беременности. В картине крови и РОЭ при неосложненных дермоидах отклонений от нормы не отмечается.
Рентгенологическое исследование имеет наибольшее значение для диагноза. Действительно в переднем средостении можно обнаружить также тимомы, загрудинный зоб, липомы, гемангиомы, злокачественные опухоли лимфатических узлов и др., рентгеновская картина которых сходная. Но некоторые рентгеновские признаки присущи только дермоидам. Особенно характерным является их местоположение — в переднем средостении, но в отличие от других образований в этой области они расположены непосредственно за грудной костью, почти всегда односторонне, причем преимущественно слева. При небольших размерах они, как правило, находятся в средней трети переднего средостения. Тень их овоидной формы и расположена косо по отношению срединной тени. Когда дермоидная киста находится под повышенным давлением, тень ее приобретает круглую форму. В редких случаях, когда дермоиды расположены в междолевых щелях, их затемнение полностью отделено от средостения, с большим поперечным размером. Рентгеновская плотность дермоид соответствует плотности мягких тканей с четкими, правильными, выпуклыми наружи границами. Часто однако отмечается дольчатость или одиночные перетягивания. Подобное нарушение гладкости краев более свойственно тератомам. При тератомах также на фоне более или менее однородного затемнения часто наблюдаются включения с плотностью известковых отложений или костные образования. Последние наблюдаются приблизительно в*/4 тератом и являются их патогномоническим признаком. Важным рентгеновским признаком для дермоидов считается обызвествление краев затемнения — капсулы. Б. Я. Лукьянченко считает, что обызвествление очертаний тени, но не всегда всей ее периферии, также является патогномоническим признаком дермоидов. Действительно подобные известковые включения встречаются и при загрудинном зобе и при эхинококковой кисте, но в этих случаях они не располагаются строго по периферии, захватывают и внутреннюю часть затемнения, придавая таким образом значительную пестроту картине. Плотные включения устанавливаются наиболее четко выраженными на снимках с удлиненной экспозицией и томограммах. Только по рентгеновскому образу дермоидные кисты нельзя с достоверностью отличить от тератом. Все же на рентгенокимограммах при кистах видны измененные пульсации, а при тератомах они обычно отсутствуют. Важно отметить, что жидкое содержимое дермоидных кист, иногда в зависимости от дыхательных движений, может изменить форму тени. При прорыве дермоидной кисты иногда появляется гидроаэрическая тень. При дермоидных кистах можно также наблюдать, хотя и редко, расслоение жидкого содержимого. Этот признак описан Fhemister, Steen и Volderauer и объясняется тем, что в основе кисты располагается густое детритное содержимое, над которым наслаивается жидкое сальное содержимое, поглащающее слабее рентгеновые лучи и обусловливающее оформление горизонтального уровня. Тератомы, как правило, дают более плотные тени, часто с неравномерной рентгеновской плотностью независимо от характерных для них костных включений.
Диагноз. Постановка раннего диагноза особенно важна, если учесть тот факт, что симптомы дермоидов проявляются в большинстве случаев только после инфицирования или злокачественного перерождения. Диагноз основывается на клинических признаках и данных рентгенологического исследования.
Прогноз. При неосложненных дермоидах прогноз благоприятен. В большинстве случаев они характеризуются медленным ростом и продолжительное время не дают клинических проявлений. Их склонность к инфицированию и злокачественному перерождению, в некоторых случаях и к быстрому разрастанию делает прогноз не только подозрительным, но иногда и совершенно неблагоприятным. Вообще прогноз дермоидных кист значительно благоприятный по сравнению с тератомами. Иноперабильных больных или таких, которые отказались от операции следует взять на диспансерный учет, и периодически подвергать осмотрам. Больным в активном трудовом возрасте необходимо обеспечить более легкие условия труда.
Лечение. Оперативное. В случаях, когда не имеется серьезных противопоказаний, операцию не следует откладывать, т.к возможны частые, а иногда и роковые осложнения.