Бактериальный плеврит.

Гнойные неспецифические плевриты бакте­риального происхождения являются результатом заноса инфекции в плев­ру гематогенным, лимфатическим путем или же распространением ин­фекции по соседству. Такой плеврит является осложнением многих забо­леваний легких; пневмонии, абсцесса, вторично инфицированного эхино­кокка, гангрены и новообразований, бронхоэктазов, вторично инфициро­ванной туберкулезной каверны, актиномикозов, как и инфильтрирующего рака молочной железы, остеомиелита ребер, гнойного медиастинита и пе­рикардита, прорыва пищевода при злокачественных опухолях, травмах и ожогах. Неспецифические эмпиемы могут также возникнуть при гнойных и неопластических процессах брюшной полости; поддиафрагмальном аб­сцессе, гнойном перитоните, паранефрите, аппендиците, аднексите, раке желудка с распадом,раке печени и органов малого таза, при гипернефроме (А. Пухлев, А. Фомина, Тушинский, Цигельник, Щукарев, Jaccard и т. д.). До открытия сульфаниламидов и антибиотиков вследствие гематогенного заноса эмпиемы часто наблюдались при ангинах, брюшном тифе, скарла­тине, туляремии, сепсисе, особенно в послеродовом периоде, после фу- рункуллеза, тромбофлебита, травм грудной клетки, пневмоторакса (пнев­моплеврит).

Патологическая анатомия. Экссудат располагается в свободном плевральном про­странстве, занимая его полностью и может быть большим или меньшим по количеству. Часто он может быть осумкованным (в одной или нескольких камерах). Экссудат часто имеет верхушечное, пристенное, базальное, межщелевое или парамедиастинальное рас­положение. Установлено, что наиболее частыми возбудителями бактериального пле­врита являются пневмококки, стрептококки, стафиллококки, анаэробные стафило­кокки, Bact. fundiliformis, реже кишечные палочки, возбудители брюшного тифа и паратифа. В детском возрасте чаще встречаются стафиллококки, у пожилых — пневмококки. После введения в терапию сульфаниламидов и антибиотиков случаи эмпиемы, вызываемой стафилококками и стрептококками, встречается чаще.

При пневмококковой или стрептококковой инфекции гнойный экссудат желтоватого цвета, напоминает молочную пенку, при бактерии Фридлендера — слизисто-гно.йный, при стрептококках — водянистый и сероватый. Гангрена легкого сопровождается гни­лостным экссудатом серо-коричневого цвета, с тяжелым запахом. Экссудат может быть таким же при сепсисе, карциноме, септическом инфаркте легкого. Эти плевриты в на­стоящее время встречаются очень редко. Инфекция, вызывающая подобный плеврит, кроме стрептококковой, стафилококковой, диплококковой и пневмококковой, может быть и смешанной — туберкулезной и гнойной (В. И. Колесников).

Клиническое течение заболевания зависит от вирулентности и вида ми­кроорганизмов. Тяжелым течением обладают стрептококковые и смешан­ные плевриты; наиболее легким — диплококковые и вызываемые ослаб­ленными кокками плевриты.

Клиническая картина. Начало гнойных плевритов может быть острым, сопровождаемым лихорадкой и повышением температуры. Больные те­ряют силы, аппетит, сон, жалуются на поты и кашель.

При объективном исследовании обнаруживается значительная потеря сил, бледность, отек и болезненность кожи пораженной половины грудной клетки, притупление в этой части клетки, слабые дыхательные шумы и нормальное голосовое дрожание, которое существует вследствие хорошей проводимости гнойного экссудата. Иногда средостение смещается в про­тивоположную сторону, а печень — вниз. Пульс учащенный, мягкий и небольшой, давление крови понижено. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз, со сдвигом влево, иногда вплоть до миелоцитов, токсическая грануляция лейкоцитов. Заболевание сопровождается гипохромной ане­мией, РОЭ ускоряется.

Диагноз ставится на основании клинических признаков, рентгенологи­ческих данных и результата плевральной пункции. Необходимо отметить, что рентгенологическая картина гнойного плеврита не отличается от кар­тины остальных плевритов.

Прогноз зависит от основного заболевания. Наблюдается, хотя и редко, внезапная смерть вследствие сжатия кровеносных сосудов, удушения и остановки сердца при смещении средостения большим экссудатом. Тяжело протекает прорыв гнойника в легком в плевральную полость: от проник­новения гноя и воздуха появляется плевральный шок. Вследствие тормо­жения высших вегетативных вазомоторных центров и центра дыхания в результате раздражения рецепторов плевры наблюдается острая сосу­дистая недостаточность и нарушение внешнего дыхания. Больные начи­нают мучительно и непрестанно кашлять, чувствуют очень сильную боль в груди, „как удар кинжалом¹¹. Лицо становится бледным, испуганным, с острыми чертами, покрывается клейким холодным потом. Пульс уча­щенный, мягкий, небольшой, давление крови — низкое. Дыхание уско­ряется, становится поверхностным, ускоренным. При объективном иссле­довании обнаруживаются признаки пневмоторакса: значительное расши­рение этой половины грудной клетки, притупление в основании и тимпан низм над притуплением, ослабление дыхания и голосового дрожания. Может появиться и succussio Hyppocratis. Если больному удается прео­долеть это состояние, развивается картина тяжелой интоксикации с гек- тической лихорадкой, дистрофическими изменениями органов, амилоидо- зом. Подобный прорыв протекает легче, если до этого в плевральном про­странстве возникли сращения и различные по размерам полости.

Нередко при бактериальных плевритах гной выходит в легкое, диа­фрагму, пищевод, перикард, средостение, как и наружу через стенку грудной клетки.

Выздоровление наступает при инкапсуляции или рассасывании экссу­дата с образованием сращений и утолщений плевры.

Лечение — борьба с основным заболеванием и борьба с появившимся осложнением — гнойным плевритом. Назначают сульфаниламиды и ан­тибиотики, к которым возбудитель чувствителен. Лекарства назначают через рот, парентерально или интраплеврально после удовлетворитель­ного откачивания гноя из плеврального пространства. Если в течение 15—20 дней консервативное лечение не дает хороших результатов, при­ступают к хирургическому вмешательству.

Симптоматическое лечение необходимо для борьбы с сердечно-сосудистой слабостью. Назначают строфантин, периферические средства. Мучитель­ный кашель и бессоница также требуют соответствующего лечения меди­каментами, успокаивающими нервную систему. Иногда следует назначать общеукрепляющие средства. Больной должен в течение длительного вре­мени соблюдать постельный режим. Пища — достаточная по количеству и калорийности, богатая витаминами, легко усваиваемая. Восстановитель­ный период — длительный вследствие значительного истощения. Сана­торное лечение в соответствующей местности может быть полезным после окончания стационарного лечения.

После выздоровления трудоспособность больных восстанавливается медленно. Часто необходима перемена профессии или переход на более легкую работу.

Комментировать